Ausbleibende Regel (sekundäre Amenorrhö): Ursachen und Abklärung Schritt für Schritt

Diese Definition hat praktische Bedeutung: Eine Frau, die immer unregelmäßige Zyklen hatte (z. B. alle 45 bis 60 Tage), kann seltener Regelblutungen haben und trotzdem per Definition keine Amenorrhö. Umgekehrt sollte eine Frau mit regelmäßigen Zyklen, bei der die Regel drei Monate ausgeblieben ist, untersucht werden. Man sollte auch daran denken, dass eine Entzugsblutung nach Hormonpräparaten (z. B. nach der Pille) kein Beweis dafür ist, dass die eigene Hormonachse richtig arbeitet.

Die häufigste Ursache einer sekundären Amenorrhö bei einer Frau im gebärfähigen Alter ist die Schwangerschaft, daher ist die erste Untersuchung ein Urin-Schwangerschaftstest oder die Bestimmung von Beta-hCG im Blut. Dieser Schritt betrifft jede Frau, auch eine, die verhütet, denn keine Methode bietet hundertprozentige Sicherheit. Erst nach Ausschluss einer Schwangerschaft werden andere Ursachen gesucht.

Zu den physiologischen Ursachen gehören auch die Stillzeit (besonders ausschließliches Stillen, das den Eisprung hemmt) und die Wechseljahre. Zu den induzierten Ursachen zählt die Einnahme bestimmter Medikamente: hormonelle Verhütung (z. B. Levonorgestrel-Spirale, Spritzen, Implantat), Antipsychotika, die das Prolaktin erhöhen, Chemotherapie oder Strahlentherapie des Beckens. Bei Hormonpräparaten ist das Ausbleiben der Blutung oft eine gewollte oder akzeptable Wirkung, muss aber mit dem Arzt besprochen werden, wenn es beunruhigt.

Diese Einteilung ordnet die Ursachen nach der Ebene der Hormonachse: Hypothalamus, Hypophyse, Eierstöcke und Gebärmutter mit Abflusswegen. In der Praxis können mehrere Ursachen zusammen auftreten, z. B. PCOS und Energiemangel bei einer Frau, die intensiv trainiert. Deshalb beendet das Ergebnis einer einzelnen Untersuchung die Abklärung nicht: Es muss immer mit der Anamnese verbunden werden.

Der Mechanismus der FHA: Der Hypothalamus, der Signale von Energiemangel oder Stress empfängt, drosselt die GnRH-Sekretion, infolgedessen sinkt die pulsatile Ausschüttung von LH und FSH, die Eierstöcke reifen keine Follikel mehr heran, und der Östradiolspiegel fällt. Es ist eine Art Ressourcensparen: Die Fruchtbarkeit wird abgeschaltet, wenn der Körper die Bedingungen für ungünstig hält. Zu den Risikofaktoren gehören restriktive Diäten, Essstörungen, intensiver Sport (besonders Gewichtsklassen- und Ausdauerdisziplinen), große psychische Belastung, chronische Krankheiten und rascher Gewichtsverlust. Man sollte bedenken, dass die FHA auch bei Frauen mit normalem Körpergewicht auftreten kann.

Sowohl ein Prolaktinüberschuss als auch Schilddrüsenerkrankungen gehören zu den Ursachen einer ausbleibenden Regel, die sich mit einem einfachen Bluttest leicht entdecken lassen und oft umkehrbar sind. Prolaktin hemmt die GnRH-Sekretion, ein erhöhter Spiegel kann also den Eisprung und die Menstruation stoppen. Die Leitlinie der Endocrine Society zur Hyperprolaktinämie umfasst die Beurteilung der Ursache (einschließlich Medikamenten, Unterfunktion der Schilddrüse, Hypophysentumoren), die Behandlung der medikamentös bedingten Hyperprolaktinämie und den Umgang mit Prolaktinomen. Einige Ursachen eines leichten Prolaktinanstiegs ohne Tumor besprechen wir in unserem Artikel über erhöhtes Prolaktin ohne Tumor.

Schilddrüsenerkrankungen, sowohl Unter- als auch Überfunktion, stören den Eisprung und die Zyklusregelmäßigkeit. Deshalb gehört das TSH zum Anfangsset der Untersuchungen bei Amenorrhö, wie bei anderen Zyklusstörungen, was wir auch in den Artikeln über Zwischenblutungen und starke Regeln erwähnen. Die Interpretation von TSH und Schilddrüsenhormonen beschreibt unser Eintrag zum TSH, das Prolaktin der Eintrag zur Prolaktinbestimmung.

POI bedeutet den Verlust der normalen Eierstockfunktion vor dem 40. Lebensjahr. Sie zeigt sich durch unregelmäßige Zyklen oder ausbleibende Regel, oft mit Symptomen des Östrogenmangels (Hitzewallungen, Scheidentrockenheit, Schlaf- und Stimmungsstörungen) und erhöhtem FSH. Anders als die Wechseljahre bedeutet sie nicht immer einen vollständigen und unumkehrbaren Funktionsverlust der Eierstöcke: Klein et al. weisen darauf hin, dass Frauen mit POI eine unvorhersehbare Ovarialfunktion haben können und daher Verhütung oder Kinderwunschbehandlung benötigen können. Wegen der Folgen für Knochen und Kreislauf erfordert die Diagnose POI fachärztliche Betreuung und die Erwägung eines Hormonersatzes. Weitere Marker der Eierstockreserve besprechen wir im Artikel über niedriges AMH.

Verwachsungen in der Gebärmutterhöhle (Asherman-Syndrom) können nach Ausschabung der Gebärmutterhöhle, Gebärmutteroperationen oder schweren Infektionen entstehen und trotz normaler Hormone zu schwachen oder völlig ausbleibenden Regeln führen. Ein Hinweis ist eine Regel, die nach einem Eingriff verschwand, und normale Hormonspiegel, einschließlich FSH und Östradiol, bei fehlender Blutung. Die Diagnose beruht auf Bildgebung und Hysteroskopie. In der Metaanalyse waren die Adhäsionen meist leicht, und die Autoren hielten ihre klinische Bedeutung für unbekannt, doch diese Ursache braucht eine andere Abklärung als die hormonelle, daher sollte man nach jedem Eingriff an der Gebärmutter an sie denken.

Zu den Abflussursachen zählt auch die Verengung des Gebärmutterhalses nach Eingriffen. Zyklische Unterbauchschmerzen ohne Blutung sprechen für einen Menstruationsblutstau und erfordern eine dringende gynäkologische Abklärung. Viele dieser Ursachen lassen sich operativ behandeln.

Dieses Schema stimmt mit den in der Übersicht von Klein et al. beschriebenen Empfehlungen und mit dem ASRM-Komitee überein, das 2024 eine aktualisierte Stellungnahme zur Abklärung der Amenorrhö veröffentlichte, die das Dokument von 2008 ersetzt. Die praktische Regel lautet: zuerst einfache, billige Untersuchungen, Bildgebung und genetische Tests erst dann, wenn Symptome oder Ergebnisse darauf hinweisen.

Ein chronischer Östrogenmangel, gleich welcher Ursache, schwächt die Knochen. Bei der FHA nennt die Leitlinie der Endocrine Society den Knochenverlust als eine der Hauptkomplikationen, und bei der POI führt die Leitlinie Knochen und Herz-Kreislauf-System unter den wichtigsten Folgen auf. Das betrifft besonders junge Frauen, weil die Spitzenknochenmasse im Jugend- und jungen Erwachsenenalter erreicht wird. In dieser Zeit verlorene Knochenmasse erholt sich möglicherweise nicht vollständig, daher ist eine frühe Diagnose wichtig. Über die Osteoporose schreiben wir in unserem Eintrag zur Osteoporose.

Zur Fruchtbarkeit: Bei vielen Ursachen (FHA, Hyperprolaktinämie, PCOS, Schilddrüsenerkrankungen) lässt sich der Eisprung nach Behandlung der Ursache wiederherstellen, ausbleibende Regel bedeutet also keine dauerhafte Unfruchtbarkeit. Frauen mit POI können eine unvorhersehbare Eierstockfunktion haben; Leitlinie und praxisnahe Übersicht empfehlen ein Gespräch über Verhütung und Fruchtbarkeit. Wenn Sie eine Schwangerschaft planen, warten Sie nicht ohne Diagnose darauf, dass die Regel von selbst zurückkehrt.

Eine Regelpause von mehr als drei Monaten ist eine Information, keine Bequemlichkeit. Wir empfehlen, mit einem Schwangerschaftstest zu beginnen, dann das Basisset der Hormone (TSH, Prolaktin, FSH, LH) zu bestimmen und es durch eine Anamnese zu Körpergewicht, Belastung und Stress zu ergänzen. Die Leitlinien stimmen darin überein, dass sich viele Ursachen behandeln lassen und dass der Schutz der Knochen und ein Gespräch über die Fruchtbarkeit wichtig sind. Das Schlimmste ist, in der Hoffnung zu warten, dass die Regel von selbst zurückkehrt, besonders wenn hinter dem Ausbleiben ein Energiemangel steckt.