Sekundärer Hypogonadismus (niedriges LH): Ursachen und Diagnostik

Der Hypothalamus setzt GnRH pulsatil frei — alle paar Dutzend Minuten. Dieser Rhythmus regt die Hypophyse zur Sekretion von LH und FSH an, und LH wiederum stimuliert die Leydig-Zellen der Hoden zur Testosteronbildung. Testosteron (und das daraus entstehende Östradiol) wirkt auf Hypothalamus und Hypophyse zurück und hemmt die weitere Sekretion. Dieses System ist ein 'Thermostat': Sinkt das Testosteron, steigt das LH normalerweise, um es anzuheben. Steigt das LH trotz niedrigem Testosteron nicht, ist der 'Sensor' oder 'Übertrager' in Hypothalamus oder Hypophyse ausgeschaltet oder gedämpft.

Deshalb muss bei einem Mann mit niedrigem Testosteron stets das LH (und FSH) bestimmt werden. Ein hoher Wert weist auf die Hoden, ein niedriger oder normaler auf den 'oberen' Teil der Achse. Ein 'normaler' Wert ist hier eine Falle: Bei niedrigem Testosteron ist der 'Normalbereich' des LH unangemessen. LH in der unteren Hälfte des Bereichs, ja sogar in dessen Mitte, kann bei einem Testosteron unter der Norm unzureichend sein, was Labore selten hervorheben. Beurteilt wird das Paar, nicht ein einzelner Parameter.

Wichtig ist die Unterscheidung zwischen organischem Hypogonadismus (strukturelle oder genetische Schädigung der Achse) und funktionellem (die Achse ist intakt, wird aber durch Allgemeinzustand, Medikamente oder Stoffwechsel 'gebremst'). Die Unterscheidung ist entscheidend, denn der funktionelle kann umkehrbar sein, und die alleinige Behandlung mit Testosteron beseitigt seine Ursache nicht — und unterdrückt zusätzlich die eigene Achse und Fruchtbarkeit.

Diese Liste liest man am besten als Liste der 'zuerst zu prüfenden Dinge'. Bevor ein Mann mit niedrigem LH zur Hypophysen-MRT überwiesen wird, werden Körpergewicht und Taillenumfang, Blutzucker und HbA1c, Medikamente (auch Schmerzmittel), Schlaf und Prolaktin analysiert. In der Praxis hat die Mehrzahl der Fälle von sekundärem Hypogonadismus bei erwachsenen Männern eine funktionelle Grundlage, keinen Tumor.

Eine Übersichtsarbeit von 2025 fasst zusammen, dass Opioide die Gonadenachse hauptsächlich durch Hemmung von Synthese und Sekretion des GnRH unterdrücken und ihr chronischer Gebrauch eine häufige, aber unterschätzte Ursache für Androgenmangel beim Mann ist. Die Autoren fordern mehr Bewusstsein bei den Ärzten und erwägen Testosteron bei Männern mit eindeutigem Mangel nach gründlicher klinischer Beurteilung.

Praktisch: Wenn Sie Opioide einnehmen (auch Tramadol, Codein, Buprenorphin) und eine niedrige Libido, Müdigkeit oder Erektionsstörungen haben, lohnt sich die Bestimmung von Testosteron und LH — und das Ansprechen des Problems beim Arzt, der Ihre Schmerztherapie führt. Das Absetzen des Medikaments ist nicht immer möglich, und über eine Ersatztherapie entscheidet der Arzt nach Abwägung von Nutzen und Risiko. Eine ähnliche Logik gilt für andere die Achse beeinflussende Medikamente: Glukokortikoide, einige Neuroleptika (sie erhöhen das Prolaktin) und anabole Steroide.

Prolaktin ist das einzige Hypophysenhormon, das überwiegend gehemmt (durch Dopamin) und nicht stimuliert wird. Ist es erhöht, kann es die GnRH-Sekretion hemmen und LH sowie Testosteron senken. Die Leitlinie der Endocrine Society von 2011 beschreibt die Ursachenabklärung der Hyperprolaktinämie, das Vorgehen bei medikamentös bedingter Hyperprolaktinämie und die Behandlung von Prolaktinomen; Grundlage ist festzustellen, ob das hohe Prolaktin durch ein Medikament, Hypothyreose, Niereninsuffizienz, einen Tumor oder ein Artefakt (Makroprolaktin, Stress bei der Abnahme) bedingt ist.

Bei einem Mann mit niedrigem LH und Testosteron sollte das Prolaktin immer bestimmt werden. Ein nur leicht erhöhter Wert hat häufiger eine medikamentöse oder funktionelle Ursache, während ein Wert um ein Mehrfaches über der oberen Grenze (über dem Doppelten der oberen Normgrenze in der unten beschriebenen Studie) die Wahrscheinlichkeit eines Hypophysenadenoms erhöht und eine Indikation für eine MRT ist. Über die Deutung des Prolaktins schreiben wir ausführlicher in der Wissensdatenbank, über hohes Prolaktin ohne Tumor in einer der nächsten Veröffentlichungen.

Daten aus einem einzigen Zentrum, von einer kleinen Gruppe und von vor zwanzig Jahren sind nicht als Leitlinie zu betrachten, veranschaulichen aber ein wichtiges Prinzip: In einer typischen Population von Männern mit niedrigem Testosteron und niedrigem LH findet die MRT sehr selten einen bedeutsamen Befund, und der beste Prädiktor eines Adenoms war ein deutlich erhöhtes Prolaktin. Das heißt nicht, dass eine MRT nie nötig wäre — sie kann unerlässlich sein, wenn das Bild untypisch ist.

Unter den organischen Ursachen sind am häufigsten Hypophysenadenome (Prolaktinom und nicht funktionelle Makroadenome, die gesundes Hypophysengewebe verdrängen), die leere Sella, Hypophysenentzündung, Schädeltrauma oder Blutung, Strahlentherapie und Operationen im Hypophysenbereich, Infiltrationskrankheiten (Sarkoidose, Histiozytose) sowie Eisenspeicherkrankheiten wie Hämochromatose und Thalassämie. Berichte aus Referenzzentren zeigen, dass eine Eisenüberladung die Achse Hypothalamus–Hypophyse–Hoden schädigen und zum Hypogonadismus beitragen kann — deshalb gehören bei ungeklärtem Mangel, besonders bei Diabetes, Gelenkschmerzen oder Hautveränderungen, mitunter Ferritin und Transferrinsättigung zur Diagnostik.

Eine eigene Gruppe ist der idiopathische hypogonadotrope Hypogonadismus (IHH), einschließlich des Kallmann-Syndroms (mit Riechstörung), verursacht durch eine angeborene Störung der GnRH-Sekretion. Er zeigt sich meist durch eine verzögerte oder ausbleibende Pubertät, doch eine Diagnose im Erwachsenenalter kommt vor. Eine retrospektive Studie an 308 Patienten mit IHH ergab, dass es bei 44 zu einer 'Umkehr' kam — spontane Aktivierung der Achse mit Normalisierung der Steroidogenese oder Gametogenese; die geschätzte Lebenszeitinzidenz der Umkehr betrug 22 %. Das zeigt, dass selbst ein angeborener Hypogonadismus nicht immer dauerhaft ist und eine Kontrolle nach Absetzen der Behandlung sinnvoll ist.

Die Regel lautet: erst die Ursache, dann das Hormon. Bei Adipositas und Diabetes sind Gewichtsreduktion und bessere Stoffwechselkontrolle die Basis. Ein Umbrella-Review der Übersichtsarbeiten von 2026 zeigt, dass gewichtsreduzierende Maßnahmen das Sexualhormonprofil bei Männern mit Adipositas verbessern — am stärksten und konsistentesten die bariatrische Chirurgie (Anstieg des Gesamttestosterons um bis zu 8,7 nmol/l und des SHBG sowie von LH und FSH), schwächer Ernährungsumstellungen; die Qualität der Evidenz ist unterschiedlich.

Bei Hyperprolaktinämie wird ihre Ursache behandelt — das auslösende Medikament abgesetzt oder gewechselt, die Schilddrüse ausgeglichen, und beim Prolaktinom werden nach Leitlinien dopaminerge Medikamente eingesetzt. Beim medikamentösen Hypogonadismus (Opioide) wird eine Anpassung der Schmerztherapie erwogen, Testosteron nur nach gründlicher Beurteilung. Bei Männern mit organischer Hypophysenschädigung werden meist auch Mängel anderer Hormone (Cortisol, Thyroxin) behandelt, was Vorrang vor Testosteron hat.

Bleibt der Testosteronmangel bestehen und sind die Beschwerden ausgeprägt, kann der Arzt eine Testosterontherapie vorschlagen — in dem Bewusstsein, dass sie LH, FSH und die Spermatogenese unterdrückt. Bei Männern mit Kinderwunsch werden andere Strategien angewendet, wie hCG (mit oder ohne FSH) oder Östrogenrezeptor-Modulatoren; wir beschreiben sie in gesonderten Beiträgen zu Testosterontherapie und Fruchtbarkeit. Die Leitlinie der Endocrine Society rät davon ab, eine Testosterontherapie bei Männern zu beginnen, die in naher Zukunft ein Kind planen.

Ein zweites häufiges Missverständnis betrifft die Behandlung: 'Da es sekundär ist, genügt es, das LH anzuheben.' LH ist kein Mittel der ersten Wahl, und kein Supplement oder 'Booster' ersetzt die Beseitigung der Ursache. Grundsätzlich wird die Ursache behandelt, und Hormone werden nach Indikation und unter Berücksichtigung der Familienplanung eingesetzt.

Niedriges LH bei niedrigem Testosteron wird mitunter als Vorbote einer ernsten Hypophysenerkrankung aufgefasst und seltener als das, was es am häufigsten ist: ein Signal, dass der Körper die Fortpflanzungsachse wegen Gewicht, Medikamenten, Schlaf oder Stoffwechsel 'gebremst' hat. Die gute Nachricht ist, dass sich viele dieser Ursachen mit preiswerten Untersuchungen und einem Gespräch mit dem Arzt ermitteln lassen. Die schlechte — dass der schnelle Griff zum Testosteron diese Abklärung verschiebt und zusätzlich die eigene Achse ausschaltet.