Starke Regelblutung: Ursachen, Blutarmut und Behandlung

Ältere Studien legten eine Schwelle von etwa 80 ml Blutverlust pro Zyklus zugrunde, gemessen mit einer chemischen Methode (Alkalihämatin), doch das ist ein Forschungsinstrument, das in der Praxis nicht zur Verfügung steht. Klinisch wichtiger ist die in der Cochrane-Übersicht beschriebene Sichtweise: Eine starke Regelblutung ist ein übermäßiger Blutverlust, der die Lebensqualität der Frau stört, unabhängig von der absoluten Menge. Das heißt, dass über eine starke Regel ihre Wirkung auf den Alltag entscheidet, nicht nur die Zahl der verbrauchten Binden.

Die subjektive Einschätzung der Blutmenge ist unzuverlässig, deshalb wurden Hilfsmethoden entwickelt. Eine systematische Übersicht von 71 Studien zu Methoden der Messung des Menstruationsblutverlusts zeigte, dass jede Methode Grenzen hat und den besten Kompromiss zwischen Einfachheit und Genauigkeit bildhafte Methoden wie die Pictorial Blood Assessment Chart (PBAC) bieten. Sensitivität und Spezifität der PBAC zur Erkennung einer HMB lagen in weiten Bereichen (58-99 % bzw. 7,5-89 %), was zeigt, dass kein Punktwert das Gespräch über die Auswirkung der Blutung auf das Leben ersetzt.

Diese Daten stammen aus einem spezialisierten Überweisungszentrum, daher sind die Anteile von Anämie und Gerinnungsstörungen höher, als sie in der Allgemeinbevölkerung von Frauen mit starker Regel wären. Sie veranschaulichen dennoch zwei praktische Punkte. Erstens hatte die große Mehrheit der Frauen mit HMB niedrige Eisenspeicher (Ferritin unter 30 µg/l bei etwa drei Vierteln), das Problem ist also viel größer als die Anämie allein. Zweitens löst das bloße Verschreiben von Eisen die Ursache nicht: Bleibt die Blutung stark, leeren sich die Speicher erneut.

Der internationale Verband FIGO hat die Ursachen abnormer Uterusblutungen im Akronym PALM-COEIN geordnet. Der Teil 'PALM' umfasst strukturelle Ursachen, die in Bildgebung oder Histologie sichtbar sind, der Teil 'COEIN' nicht strukturelle Ursachen. Die Klassifikation ist nützlich, weil sie zeigt, dass es bei vielen Frauen keine 'sichtbare' Veränderung gibt und die Blutung dennoch ein reales Problem ist.

Eine Metaanalyse zur Ätiologie der HMB mit 45 Studien und 41.541 Patientinnen schätzte, dass Gerinnungsstörungen im Mittel bei 30 % (95 %-KI 14-46), das von-Willebrand-Syndrom bei 8 % (7-10), Thrombozytenfunktionsstörungen bei 9 % (7-12), eine abnorme Schilddrüsenfunktion bei 3 % (0-6) und das polyzystische Ovarialsyndrom bei 8 % (4-12) festgestellt wurden. Die weiten Konfidenzintervalle spiegeln die große Vielfalt der untersuchten Populationen und Methoden wider, daher behandeln wir diese Zahlen als Größenordnung und nicht als exakte Häufigkeit.

Die gemeinsamen Schlüsse aus drei Quellen (Übersicht von 2004, Metaanalyse von 2025 und französische Serie von 2026) sind stimmig: Das von-Willebrand-Syndrom und andere Gerinnungsstörungen sind bei Frauen mit HMB deutlich häufiger als in der Allgemeinbevölkerung, doch die meisten Frauen haben keine Gerinnungsstörung. In der Metaanalyse von 2025 betrafen Gerinnungsstörungen Jugendliche viel häufiger (39 %; 95 %-KI 18-60) als Erwachsene (16 %; weites Konfidenzintervall von -8 bis 41), was dazu auffordert, bei jungen Mädchen mit starken Regeln seit der ersten Regel besonders sorgfältig nach Blutungssymptomen zu fragen.

Ein Eisenmangel entwickelt sich in Stufen: Zuerst sind die Speicher erschöpft (das Ferritin sinkt), dann nimmt die Verfügbarkeit von Eisen für die Gewebe ab, und erst am Ende sinkt das Hämoglobin und wird eine Anämie diagnostiziert. Deshalb kann bei starken Regeln das Blutbild allein normal sein, obwohl die Speicher niedrig sind. Symptome des Mangels wie Müdigkeit, Haarausfall, Konzentrationsstörungen, unruhige Beine oder Blässe treten oft vor der Anämie auf, sind aber unspezifisch, ihr Vorhandensein allein genügt also nicht für die Diagnose.

Das Ferritinergebnis und seine Schwellen beschreiben wir ausführlicher in unseren Einträgen zu Ferritin und Blutbild. Wir weisen darauf hin, dass die Interpretation von Gerinnungsergebnissen schwierig ist: Die Konzentration des von-Willebrand-Faktors ändert sich mit der Blutgruppe, mit Stress, Entzündung und Zyklusphase, weshalb ein einzelnes normales Ergebnis die Erkrankung nicht immer ausschließt und manchmal wiederholt wird.

Diese Übersicht hat wichtige Grenzen: Sie stützt sich auf Studien niedriger oder moderater Sicherheit, und die Effekte auf die empfundene Besserung und Zufriedenheit waren für alle Methoden der ersten Linie unsicher (sehr niedrige Sicherheit). Man sollte auch bedenken, dass eine 'unsichere Wirkung' bei kombinierten Antibabypillen nicht heißt, dass sie nicht wirken: Sie bedeutet, dass die Qualität der verfügbaren Studien keinen sicheren Schluss erlaubt. In der Praxis hängt die Wahl der Methode von Kinderwunsch, Verhütungsbedarf, Gegenanzeigen und den Präferenzen der Frau ab.

Eingriffe sind eine Option der zweiten Linie, wenn die konservative Behandlung versagt, schlecht vertragen wird oder eine strukturelle, zu entfernende Veränderung gefunden wurde (Polyp, submuköses Myom). Die Cochrane-Übersicht zeigt, dass die Hysterektomie die größte Verringerung des Blutverlusts und hohe Zufriedenheit bewirkte, und dass die Endometriumablation (sowohl resektoskopisch als auch nicht resektoskopisch) die Blutung ebenfalls verringerte, wobei die Evidenz für die nicht resektoskopischen Methoden moderat sicher war. Die Unterschiede liegen jedoch in Unumkehrbarkeit und Risiko: Die Hysterektomie ist ein großer Eingriff und schließt eine Schwangerschaft aus, nach einer Ablation ist eine Schwangerschaft nicht ratsam und kann gefährlich sein, sodass eine wirksame Verhütung nötig ist.

Die Entscheidung für einen Eingriff sollte Kinderwunsch, Alter, Ursache der Blutung, frühere Behandlungsversuche und Präferenzen der Frau berücksichtigen. Ist die Ursache eine nicht erkannte Gerinnungsstörung, kann das Risiko perioperativer Blutungen erhöht sein, weshalb eine Anamnese in dieser Richtung vor jedem Eingriff wichtig ist.

Starke Regelblutungen gehören zu den Gesundheitsproblemen, die man leicht herunterspielt, weil sie verbreitet sind, und die dennoch gut behandelbar sind. Wir empfehlen, sie als Symptom zu behandeln, das eine einfache, geordnete Abklärung verdient: Anamnese und Blutungskalender, Blutbild und Ferritin, TSH, Ultraschall und bei Indikation Gerinnungstests. Die Behandlung sollte zur Ursache und zu den Lebensplänen passen und nicht umgekehrt. Die Daten der Cochrane-Übersichten zeigen, dass die Levonorgestrel-Spirale und Tranexamsäure die beiden am besten belegten konservativen Wege sind und dass eine Operation eine Lösung ist, kein Scheitern.