PPI absetzen: Ist Sodbrennen nach dem Absetzen ein Rebound und wie schleicht man aus?

PPI blockieren ein Enzym (die Protonenpumpe) in den Belegzellen des Magens, das Salzsäure absondert. Wird die Säuresekretion stark unterdrückt, deutet der Magen dies als Signal, die Ausschüttung von Gastrin zu erhöhen, eines Hormons, das die Säureproduktion anregt. Erhöhtes Gastrin wirkt über viele Wochen auf enterochromaffinartige Zellen, die die Belegzellen zur Arbeit anregen, und führt zu deren Vergrößerung. Solange das Medikament genommen wird, wird die gesteigerte Fähigkeit zur Säuresekretion gebremst. Wird das Medikament abgesetzt, fällt die Blockade weg, und der vergrößerte und angeregte Sekretionsapparat produziert eine Zeit lang mehr Säure als vor der Behandlung. Dieses Phänomen heißt Rebound Acid Hypersecretion (RAHS).

Wir beschreiben hier ein vereinfachtes Schema, das in der Literatur allgemein akzeptiert ist, doch klinische Daten zeigen, dass Ausmaß und Dauer eines solchen Effekts begrenzt sind. In einer der unten besprochenen Studien korrelierte die Stärke der Beschwerden nach dem Absetzen mit dem Gastrinspiegel am Ende der Behandlung, was gut zu diesem Mechanismus passt, und die Beschwerden vergingen innerhalb weniger Wochen. Wichtig ist auch, dass der Rebound ein physiologisches und umkehrbares Phänomen ist, keine bleibende Abhängigkeit.

Wie ist das zu lesen? Beide Studien wurden an gesunden Menschen ohne Refluxkrankheit und ohne Beschwerden vor der Behandlung durchgeführt. Genau das macht sie so wichtig: Sie zeigen, dass allein das Medikament, ohne jede Erkrankung, bei etwa vier von zehn Personen nach dem Absetzen vorübergehende säurebedingte Beschwerden auslöst. Die Dauer war begrenzt: In der schwedischen Studie verschwand der Unterschied nach 4 Wochen Behandlung in der dritten Woche nach dem Absetzen, in der dänischen waren die Beschwerden nach 8 Wochen Behandlung in den letzten beobachteten Wochen noch vorhanden, also bis zu 4 Wochen nach dem Absetzen.

Einschränkungen: Es sind kleine Studien, die Beschwerden wurden mit Fragebögen erfasst, und die Schwere war meist leicht (in der dänischen Studie unterschieden sich die mittleren Werte um 0,2-0,3 Punkte). Bei Menschen mit Refluxkrankheit kann der Verlauf anders aussehen, und die Dauer des Effekts nach längerer, etwa jahrelanger Behandlung ist nicht so gut untersucht. Die Belege deuten auf die Existenz des Phänomens hin, erlauben aber keine genaue Vorhersage, wie lange es bei einer bestimmten Person anhält.

Das ist die wichtigste praktische Frage, denn von der Antwort hängt ab, ob Beschwerden einfach abgewartet oder behandelt werden sollten. Rebound ist vorübergehender Natur: Er tritt in den ersten Tagen nach dem Absetzen auf, erreicht in der ersten oder zweiten Woche den Höhepunkt und klingt mit der Zeit ab. Ein Rückfall der Refluxkrankheit ist dagegen die Rückkehr von Beschwerden, die vor der Behandlung bestanden, und er vergeht meist nicht und nimmt manchmal zu.

Die Schlussfolgerung aus dieser Studie ist der aus den Studien an Gesunden entgegengesetzt: Bei Menschen mit echter Refluxkrankheit (hier: ohne Erosionen in der Endoskopie) kehrte das Sodbrennen nach dem Absetzen deutlich häufiger zurück als unter dem Medikament, und zwar nicht als kurzlebiger Rebound, sondern als Rückfall, der innerhalb von 6 Monaten mehr als die Hälfte der Placebogruppe zum Abbruch zwang. Zugleich zeigt die Studie, dass viele mit dem nur bei auftretendem Sodbrennen genommenen Medikament zurechtkamen, was eine der Optionen zum Ausschleichen ist.

Die American Gastroenterological Association (AGA) hat praktische Hinweise zum Absetzen von PPI veröffentlicht. Die Hinweise sind kein systematischer Review, und ihre Autoren betonen selbst, dass sie die Qualität der Evidenz nicht formal bewertet haben, doch sie bieten einen geordneten Bezugspunkt. Die kanadische Leitlinie auf Basis der GRADE-Methode betrifft wiederum Erwachsene nach mindestens 4 Wochen Behandlung wegen Sodbrennens, leichter bis mäßiger Refluxkrankheit oder Ösophagitis, deren Beschwerden abgeklungen sind.

Es gibt kein einheitliches Schema. Die AGA-Hinweise lassen sowohl schrittweise Dosisreduktion als auch abruptes Absetzen zu, und die kanadische Leitlinie nennt drei Wege: Dosisreduktion, Absetzen und Bedarfsdosierung. Ein systematischer Review zu Absetzstudien, der auf sechs klinischen Studien beruht, weist auf einige wichtige Beobachtungen hin.

Interpretation: Der Anteil erfolgreicher Versuche (14-64 %) ist breit, weil die Studien unterschiedlich waren und verschiedene Gruppen umfassten; das bedeutet, dass viele Menschen das Medikament absetzen können, einige aber nicht. Die Schlussfolgerung zum Vorteil der schrittweisen Reduktion stammt aus einem Review, und die AGA-Hinweise betrachten beide Ansätze als zulässig, es ist also noch kein eindeutiger Befund. In der Praxis wird am häufigsten eine Dosisreduktion oder seltenere Einnahme über einige Wochen vorgeschlagen und, nachdem die Beschwerden abgeklungen sind, das Medikament bei Bedarf bei Sodbrennen, doch das genaue Schema sollte ein Arzt oder Apotheker unter Berücksichtigung der ursprünglichen Indikation festlegen.

Einer der Gründe, warum Menschen PPI absetzen wollen, ist die Angst vor den in Beobachtungsstudien beschriebenen Nebenwirkungen: Infektionen, Knochenbrüche, Nierenerkrankungen oder Demenz. Es lohnt sich, die Daten einer randomisierten Studie zu kennen, die diese Signale kontrolliert überprüfte.

Sodbrennen nach dem Absetzen eines PPI kann real sein und erfordert weder Scham noch Schuldgefühle: Es ist eine vorübergehende Folge der Wirkung des Medikaments auf die Physiologie des Magens, die einen Teil der Menschen betrifft, auch ganz gesunde. Es ist aber kein Grund, den Versuch, das Medikament abzusetzen, aufzugeben, wenn keine Indikation für eine Dauerbehandlung besteht. Eine vernünftige Strategie besteht aus drei Schritten: mit dem Arzt klären, ob die Indikation noch besteht, planen, wie man ausschleicht (schrittweise, sofort oder bei Bedarf), und die Phase vorübergehender Beschwerden mit einem Plan zu ihrer Linderung abwarten. Wenn die Beschwerden nach einigen Wochen nicht vergehen oder Warnzeichen auftreten, muss man die Ursache suchen, statt automatisch zum Medikament zurückzukehren.