Heiserkeit über 3 Wochen: Ursachen und wann eine Kehlkopfspiegelung nötig ist

Mehrere dieser Empfehlungen laufen dem zuwider, was viele Patienten erwarten. Erstens rät die Leitlinie ausdrücklich von routinemäßigen Antibiotika bei Heiserkeit ab: Die häufigsten Ursachen akuter Heiserkeit sind viral oder mechanisch, nicht bakteriell. Zweitens rät sie davon ab, bei jemandem mit alleiniger Heiserkeit „auf Probe“ zu Antirefluxmitteln zu greifen, bevor jemand den Kehlkopf angesehen hat. Drittens rät sie von CT und MRT als erster Untersuchung ab: Der Kehlkopf muss zuerst direkt gesehen werden.

Die Laryngoskopie bedeutet meist, den Kehlkopf mit einem dünnen flexiblen Endoskop durch die Nase oder einem starren Endoskop durch den Mund anzusehen, oft mit oder ohne örtliche Betäubung, in der HNO-Praxis; sie dauert kurz. Sie erlaubt die Beurteilung der Stimmlippen (Bewegung, Form, Oberfläche, mögliche Veränderungen) und die Entscheidung über das weitere Vorgehen. Die Leitlinie lässt auch zu, dass die Laryngoskopie bei einer Person mit Dysphonie jederzeit durchgeführt wird, wenn der Behandelnde es so entscheidet.

Heiserkeit entsteht, wenn sich die Stimmlippen nicht gleichmäßig schließen oder nicht frei schwingen. Das kann an Veränderungen auf ihrer Oberfläche liegen, an Schwäche oder Lähmung des Kehlkopfnervs und der Muskeln, an übermäßiger Spannung der Hals- und Kehlkopfmuskulatur oder an Reizung der Schleimhaut. Im Folgenden gehen wir die Hauptgruppen der Ursachen durch, beginnend mit den häufigsten.

In einer Bevölkerungsstudie aus Stockholm (Lyberg-Åhlander et al., 2019) berichteten 16,9 % der Befragten über Stimmprobleme, 1,4 % in hohem Maß; Frauen berichteten sie signifikant häufiger, und die Probleme waren nach dem 65. Lebensjahr häufiger, mit den höchsten Raten in Lehr- und Dienstleistungsberufen. Das sind Fragebogendaten, keine Kehlkopfuntersuchungen, sie sagen also nicht, welche Veränderungen hinter den Beschwerden stehen, zeigen aber, dass Stimmstörungen häufig sind und mit Beruf, Alter und Geschlecht zusammenhängen.

Die häufigste Ursachengruppe anhaltender Heiserkeit bei jungen und mittelalten Nichtrauchern ist die funktionelle oder mechanische Belastung der Stimme. Anhaltend lautes Sprechen ohne Pausen, im Lärm oder mit schlechter Technik führt zu kleinen Verletzungen der Schleimhaut der Stimmlippen, die mit Schwellung reagieren und sich mit der Zeit zu Knötchen verdicken können; Polypen entstehen auch nach einer einmaligen oder wiederholten Verletzung. Diese Veränderungen sind gutartig, beeinflussen aber die Schwingung der Stimmlippen und den Klang der Stimme.

Die muskuläre Spannungsdysphonie (muscle tension dysphonia) ist eine Störung, bei der die Struktur der Stimmlippen normal ist und die Heiserkeit durch übermäßige Spannung der Kehlkopf- und Halsmuskeln beim Sprechen entsteht. Sie wird nach der Kehlkopfuntersuchung diagnostiziert, wenn keine organische Veränderung gefunden wird und das Symptom mit Anstrengung, Stimmermüdung, Schmerz oder Spannung im Hals einhergeht. Solche Störungen sprechen auf Stimmtherapie an, und die Leitlinie rät bei dafür geeigneten Ursachen dazu, nachdem der Kehlkopf angesehen wurde.

Die Stimmtherapie, durchgeführt von Logopäden oder Phoniatern, umfasst das Erlernen der richtigen Atmung und Stimmnutzung, Übungen zur Spannungsminderung und Regeln der Stimmhygiene. Hochwertige Evidenz für einzelne Techniken ist begrenzt, wie schon die obige Studie zeigt, doch die Leitlinie empfiehlt Stimmtherapie nachdrücklich bei dafür geeigneten Ursachen. In der Praxis beginnt man bei Knötchen meist mit Therapie, und eine Operation wird erwogen, wenn eine symptomatische gutartige Veränderung nicht auf konservative Behandlung anspricht.

Der laryngopharyngeale Reflux (LPR), das Zurückfließen von Mageninhalt in Kehlkopf und Rachen, ist eine der am häufigsten genannten „Ursachen“ von Heiserkeit, aber auch eine der umstrittensten Diagnosen. Die Symptome (Heiserkeit, Räusperzwang, Schleimgefühl, Husten) sind unspezifisch, und es gibt keinen anerkannten diagnostischen Standard. Deshalb rät die Leitlinie, bei isolierter Dysphonie nicht allein aufgrund der Symptome und ohne Betrachtung des Kehlkopfs Antirefluxmittel zu verordnen.

Eine Metaanalyse von 2019 (Lechien et al.) mit 10 randomisierten Studien zeigte eine leichte Überlegenheit von PPI gegenüber Placebo (gepoolte relative Risiken 1,31) und die Bedeutung der Ernährung als zusätzliche Behandlung, betonte aber zugleich eine erhebliche Heterogenität der Studien durch das Fehlen eines diagnostischen Goldstandards und unterschiedliche Therapieschemata, was klare Schlüsse begrenzt. Mit anderen Worten: PPI können bei manchen Menschen die Beschwerden mindern, aber der Effekt ist bescheiden und die Diagnose unsicher.

Heiserkeit kann aus einer Schwäche oder Lähmung einer Stimmlippe resultieren, die sich dann nicht richtig schließt. Die Stimme ist dann leise, „behaucht“ und ermüdet, und lautes Sprechen oder Singen kann schwerfallen. Die bekannteste Ursache ist eine Verletzung des Nervus laryngeus recurrens, der nahe der Schilddrüse und durch den Brustkorb verläuft und daher durch Operationen an Schilddrüse, Nebenschilddrüsen, Hals oder Brust, durch Intubation oder durch einen Tumor geschädigt werden kann.

Stimmstörungen können auch Allgemeinerkrankungen begleiten. Eine Hypothyreose kann eine heisere, tiefe Stimme verursachen, daher kann der Arzt bei anhaltender Heiserkeit ohne andere Erklärung einen TSH-Test anordnen; über dessen Auswertung schreiben wir im Eintrag zu den Schilddrüsenhormonen. Neurologische Erkrankungen wie der Morbus Parkinson können eine leise, monotone Stimme verursachen, und die Kehlkopfdystonie (spasmodische Dysphonie) zeigt sich als unterbrochene, „gepresste“ Stimme; die Leitlinie rät hierfür zu Botulinumtoxin-Injektionen. Eine neue, ungeklärte Stimmlippenschwäche erfordert immer die Suche nach der Ursache, auch im Brustkorb und am Hals.

Kehlkopfkrebs ist eine seltene Ursache von Heiserkeit, aber gerade seinetwegen darf anhaltende Heiserkeit nicht abgetan werden. Der wichtigste Risikofaktor ist das Tabakrauchen, verstärkt durch Alkoholmissbrauch. Bei einem Raucher mit Heiserkeit, die länger als einige Wochen dauert, sollte der Kehlkopf ohne Verzögerung untersucht werden. Die Leitlinie nennt Tabakkonsum als einen der Faktoren, die eine beschleunigte Kehlkopfuntersuchung rechtfertigen, neben kürzlichen Eingriffen an Kopf, Hals oder Brust, kürzlicher Intubation, Halsraumforderung, Atemnot und Stridor sowie professioneller Stimmnutzung.

Ein Glottiskarzinom kann schon im Frühstadium Heiserkeit verursachen, weil es die Schwingung der Stimmlippe verändert, was eines der Argumente für eine rasche Kehlkopfuntersuchung ist. Stellt sich heraus, dass die Heiserkeit von einer malignomverdächtigen Veränderung herrührt, rät die Leitlinie zur Operation als therapeutischer Option. Die Behandlung des Kehlkopfkrebses beschreiben wir hier nicht, da sie spezialisierte onkologische Betreuung erfordert.

Die Leitlinie rät, Patienten über Kontroll- und Vorbeugungsmaßnahmen bei Dysphonie zu informieren. Die folgenden Maßnahmen sind allgemeine Regeln der Stimmhygiene und keine Behandlung der Ursache. Sie sind als Ergänzung sinnvoll, ersetzen aber nicht die Betrachtung des Kehlkopfs, wenn die Heiserkeit länger als einige Wochen dauert.

Der erste Schritt ist ein Besuch beim Hausarzt oder direkt beim HNO-Arzt, der die Anamnese erhebt (Dauer, Rauchen, Beruf, Medikamente, Operationen, Intubationen, Begleiterkrankungen), den Hals untersucht und eine Laryngoskopie durchführt. Erst das Ergebnis der Laryngoskopie entscheidet über das weitere Vorgehen: Beobachtung, Stimmtherapie bei Logopäde oder Phoniater, Behandlung der Ursache (z. B. Reflux, Schilddrüse), Operation bei Veränderungen, die auf konservative Behandlung nicht ansprechen oder bei Krebsverdacht, und Botulinumtoxin bei Kehlkopfdystonie. Bildgebung (CT, MRT) ist nach der Betrachtung des Kehlkopfs sinnvoll, wenn eine konkrete Veränderung sie erfordert.

Heiserkeit ist eines der wenigen Symptome, bei denen eine einfache Untersuchung (der Blick in den Kehlkopf) schnell und zuverlässig klärt, worum es geht. Das beste Vorgehen ist, nicht zu raten: keine Antibiotika und Antirefluxmittel auf Probe, sondern nach einigen Wochen ohne Besserung, bei Risikofaktoren früher, einen Termin zur Laryngoskopie vereinbaren. Gut ist es auch, die Stimme zu schonen, nicht zu rauchen und Wasser zu trinken, doch das ist eine Ergänzung, kein Ersatz für die Diagnose.