Niedriger Puls bei Sportlern (Bradykardie): Wann normal, wann ein Symptom

Lange nahm man an, die Sportlerbradykardie beruhe allein auf erhöhtem Vagotonus. Das stimmt nur zum Teil. Der erste Mechanismus ist tatsächlich autonom: Ausdauertraining verstärkt in Ruhe den parasympathischen und verringert den sympathischen Einfluss, was den Sinusknoten verlangsamt. Der zweite Mechanismus ist intrinsisch. In einer experimentellen Studie in Nature Communications blieb die Verlangsamung der Herzfrequenz nach dem Training auch nach Blockade des autonomen Nervensystems bestehen und war mit einem Umbau der Ionenkanäle im Sinusknoten selbst verbunden, darunter eine verminderte Expression des HCN4-Kanals (Studie an Mäusen, daher nicht direkt auf den Menschen übertragbar).

Das dritte Element ist der Bau des Herzens. Regelmäßige Ausdauerbelastung vergrößert das Volumen der Herzhöhlen und das Schlagvolumen (die mit einem Schlag ausgeworfene Blutmenge). Bei gleichem Herzzeitvolumen genügen weniger Schläge pro Minute. Deshalb geht die Sportlerbradykardie meist mit größeren Kammerdimensionen, einer etwas dickeren Wand der linken Kammer und hoher aerober Leistungsfähigkeit einher und nicht mit geschwächter Herzfunktion. Über die Messung der Leistungsfähigkeit schreiben wir im Eintrag zur VO2max, über aerobes Training im Eintrag zum Zone-2-Training.

Die Schlussfolgerungen dieser Studie sind zugleich beruhigend und differenziert. Erstens sind sehr niedriger Puls und kurze Pausen in dieser Gruppe keine Seltenheit, sondern betreffen einen beträchtlichen Teil der Sportler, und sie waren über 5,5 Jahre nicht mit einer schlechteren Prognose verbunden. Zweitens spielt auch die Genetik eine Rolle: Personen mit Veranlagung zu einem niedrigeren Puls haben häufiger eine Bradykardie, selbst unter Berücksichtigung der Fitness. Das heißt, zwei Sportler in ähnlicher Form können unterschiedliche Ruhepulse haben, und das bedeutet nicht automatisch bessere oder schlechtere Fitness.

Man muss jedoch die Einschränkungen bedenken. Die Kohorte bestand aus jungen, überwiegend gesunden Spitzensportlern, und die Beobachtung dauerte etwas über fünf Jahre. Die Ergebnisse beweisen nicht, dass ein Puls von 38/min bei jedem Freizeitsportler sicher ist, und beschreiben auch keine langfristigen Folgen im höheren Alter. Darauf kommen wir im nächsten Abschnitt zurück.

Diese Studie erweitert das Bild: Ein langsamer Puls bei Sportlern ist im Allgemeinen gutartig, doch bei Männern mit der größten langjährigen Ausdauerbelastung beobachtet man etwas häufiger eine symptomatische Sinusknotendysfunktion, die einen Schrittmacher erfordert. Das Ausmaß ist moderat (ein Risikoanstieg um weniger als ein Fünftel), und die Gesamtsterblichkeit in der Sportlergruppe war deutlich niedriger als in der Vergleichsgruppe, was mit den vielen Daten zum Nutzen regelmäßiger Aktivität übereinstimmt. Die Autoren deuten die Ergebnisse so, dass trainingsbedingte Bradykardie mit einem höheren Schrittmacherrisiko ohne schädlichen Einfluss auf das Sterberisiko einhergeht.

Für die Praxis folgt daraus eines: Es gibt keinen Grund, das Training aus Sorge um einen Schrittmacher aufzugeben, aber es lohnt sich, auf Symptome zu achten. Treten bei einem langjährigen Sportler neuer Schwindel, ein Gefühl der Ohnmacht, verminderte Belastbarkeit oder eine zum Training unverhältnismäßige Müdigkeit auf, ist das ein Grund für eine kardiologische Abklärung und nicht dafür, sie mit 'Sportlerherz' wegzuerklären. Wie beim Ruhepuls im Allgemeinen wiegen Kontext und Symptome mehr als die Zahl selbst.

Für eine physiologische Anpassung sprechen: keine Symptome, gute Belastbarkeit und hohe Fitness, ein normaler Pulsanstieg bei Belastung (das Herz beschleunigt proportional zur Last), ein Puls, der nach einigen Kniebeugen oder einem kurzen Gang ansteigt, eine Vorgeschichte jahrelangen Ausdauertrainings, keine Familiengeschichte plötzlicher Todesfälle oder Herzerkrankungen und ein EKG im Einklang mit den Kriterien für Sportler. Bei vielen Menschen steigt der Ruhepuls nach einer Trainingspause allmählich an, ein zusätzliches Argument für den Zusammenhang mit dem Training; dieser Test wird mitunter diagnostisch genutzt, die Entscheidung darüber überlassen wir aber dem Kardiologen.

Besorgniserregend sind: Ohnmacht oder Beinahe-Ohnmacht (besonders bei Belastung oder ohne klaren Anlass), Schwindel, neue Atemnot, Brustschmerzen, Herzklopfen, deutliche Müdigkeit, nachlassende Leistungsfähigkeit, ein Puls unter 40 bei einer untrainierten Person, ausbleibende Beschleunigung des Herzens bei Belastung (chronotrope Inkompetenz) und längere Pausen. Wichtig sind auch Leitungsstörungen im EKG. Ein AV-Block I. Grades und ein AV-Block II. Grades vom Typ Mobitz I (Wenckebach) kommen bei Sportlern vor und können gutartig sein, wenn keine Symptome bestehen. Ein AV-Block II. Grades vom Typ Mobitz II und ein AV-Block III. Grades (kompletter Block) gelten dagegen nicht als sportliche Anpassung und erfordern eine dringende Abklärung.

Nicht jede Bradykardie bei einer trainierenden Person ist Trainingsfolge. Zu den häufigen Sekundärursachen gehören: Hypothyreose (über die Schilddrüse schreiben wir im Eintrag zu TSH und Schilddrüsenhormonen), Medikamente (Betablocker, manche Antiarrhythmika, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, Clonidin sowie einige Psychopharmaka und Augentropfen), Elektrolytstörungen (besonders zu hohes Kalium), Mangelernährung und Energiemangel bei Sportlern (RED-S), Anorexia nervosa, Unterkühlung, erhöhter Hirndruck und Schlafstörungen wie Schlafapnoe, bei der die nächtliche Pulsverlangsamung deutlich sein kann.

Dazu kommen Erkrankungen des herzeigenen Leitungssystems: Sinusknotenerkrankung, AV-Block und bei jüngeren Menschen auch angeborene und erbliche Leitungsstörungen. Seltener ist ein langsamer Puls eine Manifestation einer Kardiomyopathie oder Myokarditis. Bei einem Sportler mit Symptomen, auffälligem EKG oder Familienanamnese lohnt sich daher eine umfassendere kardiologische Abklärung, statt vorauszusetzen, es sei sicher das Training.

Ein eigenes Thema ist der Unterschied zwischen dem Puls in Ruhe und dem Puls auf der Uhr. Optische Sensoren sind bei sehr niedrigen Werten mitunter ungenauer, und Algorithmen glätten vorübergehende Pausen. Eine Uhr kann also einen 'Puls von 33' vorgeben, den das EKG nicht bestätigt, oder kurze Pausen übersehen. Behandeln Sie den Gerätewert als Anlass für ein Gespräch mit dem Arzt, nicht als Diagnose. Über die Genauigkeit von Uhrenmessungen schreiben wir auch im Artikel über den Ruhepuls.

Grundlage ist das Ruhe-EKG, das Rhythmus, Frequenz, Intervalle und Leitungsstörungen beurteilen lässt und das bei Sportlern nach Kriterien für Trainierende und nicht nach den üblichen Bevölkerungsnormen gedeutet werden sollte. Wir beschreiben es im Eintrag zum Ruhe-EKG. Treten Symptome anfallsartig auf, ist das Langzeit-EKG (24–48 Stunden oder länger) entscheidend, das den Minimalpuls, Pausen und Blöcke registriert, also genau das, was in einer kurzen Untersuchung unsichtbar bleiben kann. Informationen zum Holter finden Sie im Eintrag zum Langzeit-EKG und zur Langzeit-Blutdruckmessung.

Der Belastungstest (beschrieben im Eintrag zum Belastungs-EKG) zeigt, ob das Herz bei Belastung angemessen beschleunigt und ob Leitungsstörungen bei höherer Herzfrequenz verschwinden (typisch für vagale Veränderungen). Die Echokardiographie beurteilt Bau und Funktion des Herzens und hilft, ein Sportlerherz von einer Kardiomyopathie zu unterscheiden; das Thema beschreiben wir im Eintrag zur Echokardiographie. Blutuntersuchungen umfassen meist TSH, Blutbild, Elektrolyte (einschließlich Kalium und Magnesium) und je nach Indikation Marker einer Herzschädigung. Die Indikation für einzelne Untersuchungen legt der Arzt fest, am besten ein Kardiologe oder Sportmediziner.

Auch an die sportärztliche Untersuchung sollte man denken. Bei Leistungssportlern werden vor der Saison mitunter Screening-Untersuchungen einschließlich EKG eingesetzt; Umfang und Häufigkeit hängen von Land, Disziplin und Alter ab. Für einen Amateursportler ist ein vernünftiges Vorgehen, einmal ein Ruhe-EKG zu machen, zu Beginn eines regelmäßigen intensiven Trainings oder nach dem 35. Lebensjahr, und danach bei auftretenden Symptomen.

Die zweite Falle ist, alles dem Sportlerherz zuzuschreiben. Eine trainierende Person, deren Herz deutlich stärker verlangsamt als üblich, die Schwindel verspürt oder ohnmächtig wird, sollte untersucht und nicht mit dem Satz 'das ist bei Sportlern normal' beruhigt werden. Was bei einem gesunden Trainierten normal ist, kann bei einem anderen ein Krankheitssymptom sein.

Für die meisten Trainierenden ist ein langsamer Ruhepuls eine gute Nachricht: ein Zeichen, dass das Herz sparsam arbeitet. Der beste Schutz ist jedoch nicht die Zahl, sondern Aufmerksamkeit für Symptome und eine regelmäßige kardiologische Kontrolle, besonders nach dem 35. Lebensjahr, bei Familienanamnese oder bei verändertem Trainingscharakter. Zeigt Ihre Uhr sehr niedrige Werte, notieren Sie sie, lassen Sie ein EKG machen und besprechen Sie das Ergebnis mit einem Arzt, der die Interpretationskriterien für Sportler kennt, statt nur dem Gerät oder nur der Überzeugung 'das haben Sportler eben' zu vertrauen.