Extrasystolen (zusätzliche Herzschläge): Wann sie harmlos sind

Extrasystolen gehören zu den häufigsten Herzrhythmusstörungen. Eine Übersicht zu ventrikulären Schlägen nennt sie 'äußerst häufig'; sie kommen bei den meisten Menschen mit Langzeit-Ambulanzüberwachung vor, und ihre Häufigkeit nimmt zu mit Alter, Körpergröße, höherem Blutdruck, einer Herzerkrankung in der Vorgeschichte, geringerer körperlicher Aktivität und Rauchen. Betont wird auch, dass die Ursachen der meisten einzelnen Schläge unbekannt bleiben und die Mechanismen getriggerte Aktivität, Automatie und Reentry umfassen.

Das ist eine gute Zusammenfassung des aktuellen Wissensstands: Extrasystolen sind keine einheitliche Krankheit, sondern ein Symptom oder Untersuchungsbefund, dessen Bedeutung vom Kontext abhängt. In der Praxis fragt der Arzt nach drei Dingen: wie viele es sind (Last), ob das Herz eine strukturelle Erkrankung oder gestörte Funktion hat und ob der Patient Symptome hat. In den folgenden Abschnitten beschreiben wir, wie diese drei Elemente in eine Behandlungsentscheidung münden.

Diese Zahlen müssen sehr sorgfältig gedeutet werden. Die Studie umfasste Patienten, die bereits wegen häufiger Schläge zur Ablation überwiesen worden waren, also eine hochselektierte Gruppe mit sehr vielen Schlägen. Die 24-%-Schwelle ist daher ein Wert, der die Gruppen in dieser Population statistisch trennt, keine Grenze, unterhalb derer das Herz sicher ist. Der Wert von 10 % ist der niedrigste in der Studie beobachtete, bei dem eine reversible Kardiomyopathie auftrat. Bei Personen mit seltenen Schlägen, in der Größenordnung von Hunderten oder einigen Tausend pro Tag (wenige Prozent der Schläge), ist das Risiko einer Schwächung des Herzmuskels deutlich kleiner, wenn auch nicht null, besonders bei struktureller Erkrankung.

Daten aus der Allgemeinbevölkerung vervollständigen das Bild: Selbst bei deutlich geringerer Häufigkeit als bei zur Ablation überwiesenen Personen ging eine höhere Last ventrikulärer Schläge in der Langzeitbeobachtung mit einem größeren Risiko für eine Verschlechterung der Herzfunktion und für Tod einher. Das ist ein Beobachtungszusammenhang in einer älteren Gruppe (CHS), in der Extrasystolen auch ein Marker einer unerkannten Herzerkrankung sein konnten. Er beweist also nicht, dass jeder Schlag schadet, und legt keine praktische Behandlungsschwelle fest. Er rechtfertigt aber eine vernünftige Wachsamkeit: die Beurteilung des Herzens bei häufigen Schlägen und eine regelmäßige Kontrolle, wenn ihre Zahl hoch ist.

Extrasystolen begünstigen: Stress und starke Emotionen, Schlafmangel, Alkohol, Nikotin, Koffeinüberschuss und andere Stimulanzien, Flüssigkeitsmangel, Fieber, intensive Anstrengung sowie Elektrolytstörungen (niedriges Kalium, niedriges Magnesium), Schilddrüsenüberfunktion, Anämie und einige Medikamente (unter anderem Sympathomimetika, Bronchodilatatoren, manche Antidepressiva). Hinzu kommen Herzerkrankungen: Bluthochdruck, koronare Herzkrankheit, Klappenfehler, Kardiomyopathien, Myokarditis. In der Praxis können viele Menschen keine einzelne Ursache benennen.

Die Ergebnisse zu Koffein können Menschen überraschen, denen Ärzte von Kaffee abraten. Diese Beobachtungsstudie bei älteren Personen zeigte keinen Zusammenhang zwischen dem durchschnittlichen Konsum und der Zahl der Schläge im Langzeit-EKG. Das heißt nicht, dass bei einer bestimmten Person eine große Koffeindosis das Empfinden von Extrasystolen nicht verstärken kann. Da die Reaktion individuell ist, ist ein eigenes Experiment sinnvoll: Koffein für 2–4 Wochen reduzieren und beobachten, ob das Spüren der Schläge nachlässt. Mehr zu Koffein im Eintrag der Wissensdatenbank.

Ähnlich bei Elektrolyten: Niedriges Kalium und Magnesium können Rhythmusstörungen begünstigen, daher werden bei der Abklärung von Extrasystolen ihre Spiegel geprüft (wir beschreiben sie in den Einträgen zu Elektrolyten und zu Magnesium). Die Auffüllung von Magnesium bei einer Person ohne Mangel ist keine bewährte Behandlung von Extrasystolen. Sinnvoll sind außerdem TSH, Blutbild und Glukose, denn Schilddrüsenüberfunktion und Anämie sind reversible Ursachen.

Grundlage ist das Ruhe-EKG, das zeigt, ob die Extrasystolen vom Vorhof oder von der Kammer ausgehen, welche Form sie haben (was auf den Ursprungsort hinweist) und ob im Tracing Zeichen einer strukturellen Erkrankung, Blöcke oder Repolarisationsstörungen vorliegen (beschrieben im Eintrag zum Ruhe-EKG). Zur Beurteilung der Last ist ein Langzeit-EKG nötig, meist 24–48 Stunden und bei wechselnder Häufigkeit mitunter länger (Eintrag zum Langzeit-EKG und zur Langzeit-Blutdruckmessung). Das Langzeit-EKG zeigt auch, ob die Schläge einzeln, in Paaren (Couplets), in Salven (nicht anhaltende Tachykardie) und zu welcher Tageszeit auftreten.

Die Echokardiographie ist bei Symptomen oder besonders häufigen Schlägen angezeigt, ebenso wenn Anamnese oder EKG Zeichen einer Herzerkrankung zeigen (Eintrag zur Echokardiographie). Sie beurteilt Auswurffraktion, Kammerdimensionen, Wanddicke und Klappen. Die Herz-MRT ist mitunter hilfreich bei Verdacht auf Kardiomyopathie, Myokarditis oder Narbe (zum Beispiel wenn die Schläge multifokal sind, eine untypische Form haben oder bei einer jüngeren Person mit Familienanamnese auftreten). Der Belastungstest zeigt, wie sich die Schläge bei Anstrengung verhalten: Ihr Verschwinden unter Belastung ist eher ein günstiges Merkmal, eine Zunahme verlangt mehr Aufmerksamkeit (Eintrag zum Belastungstest).

Blutuntersuchungen umfassen meist TSH, Blutbild, Elektrolyte (Kalium, Magnesium, Kalzium) und Glukose; bei Indikation auch Marker einer Herzschädigung (Eintrag zu Troponin und NT-proBNP). Der Umfang richtet sich nach Symptomen, Alter, Familienanamnese und Erstbefunden. Für viele Menschen mit seltenen, symptomlosen Schlägen, normalem EKG und dem Wissen, dass das Herz gesund ist, genügen Gespräch und Beruhigung. Bei häufigen ventrikulären Schlägen oder Symptomen ist die Abklärung breiter.

Supraventrikuläre (Vorhof-)Extrasystolen sind verbreitet und meist harmlos, aber nicht völlig neutral. In einer Metaanalyse von 11 hochwertigen Studien waren häufige Vorhofschläge mit einem höheren Schlaganfallrisiko (adjustiertes RR 1,41; 95-%-KI 1,25–1,60) und Tod jeglicher Ursache (adjustiertes RR 1,26; 95-%-KI 1,13–1,41) verbunden; das sind Beobachtungszusammenhänge, und die Autoren betonten den Bedarf an weiterer Forschung zum optimalen Vorgehen. Vorhofschläge können Vorboten oder Marker von Vorhofflimmern sein, besonders bei älteren Menschen und weiteren Risikofaktoren.

Für die Praxis heißt das: Bei einer jungen, gesunden Person mit seltenen Vorhofschlägen besteht kein Grund zur Sorge, bei einer älteren Person mit Bluthochdruck, Schlafapnoe oder Adipositas und vielen supraventrikulären Schlägen lohnt sich dagegen das Gespräch mit dem Arzt über Rhythmuskontrolle, Blutdruck und Schlaganfall-Risikofaktoren. Die eigenmächtige Einnahme von Gerinnungshemmern wird nicht empfohlen, und Entscheidungen zur Schlaganfallprophylaxe bei Vorhofflimmern werden anhand einer diagnostizierten Arrhythmie und eines Risikoscores getroffen.

Die meisten Menschen brauchen keine Behandlung. Sind die Extrasystolen selten, das Herz gesund und die Beschwerden mild, genügt die Erklärung, dass sie harmlos sind, und der Abbau begünstigender Faktoren: weniger Alkohol und Nikotin, ausreichend Schlaf, regelmäßige Bewegung, Stressreduktion, Behandlung einer Schilddrüsenüberfunktion oder Anämie, Ausgleich der Elektrolyte. Sind die Beschwerden lästig, werden Betablocker oder Nicht-Dihydropyridin-Kalziumantagonisten (Verapamil, Diltiazem) eingesetzt, bei Unwirksamkeit andere vom Kardiologen gewählte Antiarrhythmika.

Die Katheterablation ist ausgewählten Patienten vorbehalten: mit lästigen Beschwerden trotz Medikamenten, mit Medikamentenunverträglichkeit, mit sehr häufigen Schlägen (besonders wenn eine Verschlechterung der linksventrikulären Funktion belegt ist) oder wenn der Patient einen Eingriff der Dauerbehandlung vorzieht. Sie ist am wirksamsten, wenn der Herd an einer gut zugänglichen Stelle liegt wie dem rechtsventrikulären Ausflusstrakt, birgt aber ein Eingriffsrisiko und ist nicht immer möglich. Die Studie von Ling umfasste eine ausgewählte Gruppe aus einer Lokalisation, die Ergebnisse lassen sich also nicht direkt auf jeden Patienten übertragen. Die Entscheidung trifft ein Elektrophysiologe gemeinsam mit dem Patienten.

Bei Extrasystolen mit bestehender Herzerkrankung (zum Beispiel nach Herzinfarkt, bei Kardiomyopathie) hängt die Behandlung vor allem von der Grunderkrankung und dem Risiko gefährlicher Arrhythmien ab, nicht von der Schlagzahl allein. Die Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie zu ventrikulären Arrhythmien (2022) behandeln das Vorgehen in den einzelnen Gruppen ausführlich; ihre Anwendung obliegt dem behandelnden Arzt.

Der zweite Mythos ist die Überzeugung, die Schlagzahl im Langzeit-EKG sage alles. Die Art der Schläge (Vorhof oder Kammer, einzeln oder in Salven), ihre Form, die Herzfunktion im Echo und die Symptome zählen genauso viel. Zwei Personen mit derselben Schlagzahl können ein völlig unterschiedliches Vorgehen benötigen.

Für die meisten Menschen sind Extrasystolen lästig, aber harmlos, und die wichtigste Aufgabe ist es, sich zu vergewissern, dass das Herz gesund ist: ein normales EKG, eine mehrtägige Langzeitaufzeichnung mit geringer Last und ein normales Echo. Ist das so, ist oft ruhige Beobachtung die beste Strategie, mit Abbau begünstigender Faktoren und ohne übermäßiges 'Hineinhorchen' in das eigene Herz. Ist die Last hoch, sind die Schläge untypisch oder treten Warnsymptome auf, lohnt sich die Vorstellung beim Kardiologen, denn eine frühe Behandlung kann den Herzmuskel vor einer Schwächung bewahren.