Leukozyten im Urin ohne Beschwerden: Ist das eine Infektion?

Leukozyten sind weiße Blutkörperchen. Im Urin erscheinen sie, wenn in den Harnwegen eine Entzündung abläuft oder wenn Zellen von außerhalb der Harnwege in die Probe gelangen. Labore berichten sie auf mehrere Arten: als Zellzahl pro Gesichtsfeld bei starker Vergrößerung im Sediment, als Zellen pro Mikroliter (Analysegeräte) oder halbquantitativ auf dem Teststreifen (Reaktion auf Leukozytenesterase, notiert als '+', '++', '+++'). Referenzbereiche und Befundung unterscheiden sich zwischen Laboren, daher vergleichen Sie Ihr Ergebnis stets mit dem Bereich auf Ihrem eigenen Befund.

Praktische Schlussfolgerung: Ein einzelnes, leicht erhöhtes Leukozytenergebnis bei einer Person ohne Beschwerden ist sehr häufig und für sich genommen wenig aussagekräftig, besonders wenn die Probe verunreinigt gewesen sein kann. Wichtiger als die Zahl sind Beschwerden, Reproduzierbarkeit und klinisches Bild. Stamms Arbeit ist alt, hilft aber methodisch weiterhin zu verstehen, warum das Zählen von Zellen pro Gesichtsfeld unzuverlässig sein kann.

Diese Liste ist orientierend und ersetzt keine ärztliche Beurteilung. Sie zeigt aber, dass es, bevor man bei 'Infektion' ankommt, viele gewöhnliche, harmlose Erklärungen gibt.

Besonders bei Frauen gelangen Zellen aus dem Bereich von Scheide und Vulva sehr leicht in die Urinprobe. Deshalb wird empfohlen, den Bereich um die Harnröhre zu waschen und Mittelstrahlurin zu gewinnen. Interessanterweise sind die Belege dafür, dass dieses Ritual die Probenqualität wirklich verbessert, schwächer, als allgemein angenommen wird.

Was folgt daraus? Nicht, dass die korrekte Gewinnung unwichtig wäre, sondern dass die Technik allein keine saubere Probe garantiert und dass ein einzelnes Ergebnis mit vielen Leukozyten und Plattenepithelzellen oft mehr über die Probe als über den Patienten aussagt. Bei einem unerwarteten Ergebnis ist es daher vernünftig, es zu wiederholen, am besten außerhalb der Periode, morgens, nach Waschen des Bereichs um die Harnröhre, mit sterilem Behälter und Mittelstrahl, und bei Zweifeln mit einer Urinkultur.

Asymptomatische Bakteriurie bedeutet Bakterien im Urin ohne Infektionssymptome. Sie ist häufig: Nach dem USPSTF-Dokument betrifft sie schätzungsweise 1–6 % der Frauen vor den Wechseljahren und 2–10 % der Schwangeren, und ihre Häufigkeit steigt mit dem Alter. Eine Übersicht zu älteren Erwachsenen nennt über 15 % bei älteren Frauen und bis zu 50 % in Einrichtungen der Langzeitpflege. Solche Zahlen zeigen, dass die Bakterien im Urin bei vielen Menschen schlicht 'Untermieter' und keine Krankheit sind.

Entsprechend der Logik dieser Leitlinie ist das bloße Vorhandensein von Leukozyten im Urin bei asymptomatischer Bakteriurie keine Behandlungsindikation. Eine Behandlung ist dort sinnvoll, wo der erwartete Nutzen den Schaden überwiegt: Schwangerschaft und urologische Eingriffe, bei denen die Schleimhaut blutet. Die Schäden unnötiger Behandlung sind Nebenwirkungen der Antibiotika, Störungen des Mikrobioms, Clostridioides-difficile-Infektionen und zunehmende Resistenz.

In der Schwangerschaft ist die asymptomatische Bakteriurie eine Indikation zum Handeln, weil sie unbehandelt zur Nierenbeckenentzündung führen kann, die Komplikationen für Mutter und Kind birgt. Deshalb wird in der Schwangerenvorsorge routinemäßig eine Urinuntersuchung veranlasst und bei Auffälligkeiten eine Kultur. Man sollte aber wissen, dass die Belege nicht eindeutig sind: Sie stammen zu einem großen Teil aus alten Studien.

Eine Cochrane-Metaanalyse von 2019 (15 Studien, über 2000 Frauen) deutet darauf hin, dass eine Antibiotikatherapie das Risiko für Pyelonephritis (RR 0,24), Frühgeburt und niedriges Geburtsgewicht senken kann, die Sicherheit der Evidenz ist aber gering und die meisten Studien hatten ein hohes oder unklares Verzerrungsrisiko. Aktuelle Empfehlungen (z. B. der USPSTF) sprechen sich weiterhin für ein Screening in der Schwangerschaft aus, Einzelentscheidungen trifft der behandelnde Arzt. Behandeln Sie sich niemals selbst.

Bei älteren Menschen sind Bakteriurie und Leukozyturie so häufig, dass ein positiver Teststreifen allein wenig aussagt. Das Auftreten von Verwirrtheit, einem Sturz oder Schwäche bei positivem Streifen führt oft zu einem unnötigen Antibiotikum, obwohl solche Symptome viele andere Ursachen haben.

Das heißt nicht, dass ein älterer Mensch mit eindeutigen Symptomen (Fieber, Schmerzen beim Wasserlassen, Schmerz in der Nierengegend) keinen Infekt haben kann; er kann ihn haben. Es geht darum, dass die Behandlungsentscheidung auf Symptomen und ärztlicher Beurteilung beruhen sollte, nicht allein auf dem Streifenergebnis.

Sterile Leukozyturie (sterile Pyurie) bedeutet anhaltend Leukozyten im Urin bei negativer Routinekultur. Sie ist nicht immer wirklich 'steril': Stamm beschrieb, dass die meisten symptomatischen Frauen mit Leukozyturie ohne signifikante Bakteriurie eine Infektion mit Bakterien in niedriger Zahl oder mit Chlamydia trachomatis hatten, die eine gewöhnliche Kultur nicht erfasst. Weitere mögliche Ursachen sind frühere Antibiotikaeinnahme, Steine, Urethritis, interstitielle Nephritis (auch medikamentös bedingt), Harnwegstuberkulose, Blasenveränderungen einschließlich Tumoren und Entzündungen in der Nachbarschaft der Harnwege.

Deshalb wiederholt der Arzt bei anhaltender Leukozyturie ohne Bakterien meist die Untersuchung, beurteilt das Sediment, erwägt eine Kultur auf seltenere Erreger, Tests auf sexuell übertragbare Infektionen (bei Exposition), überprüft die Medikamente, beurteilt die Nieren (Kreatinin, eGFR, ACR) und ordnet mitunter einen Ultraschall an. Wenn der Leukozyturie Blut im Urin begleitet, siehe unseren eigenen Artikel zur Hämaturie.

Einschränkungen: Die IDSA- und USPSTF-Empfehlungen sind amerikanisch, und einige der zugrunde liegenden Studien sind älter. Die Evidenz zur Behandlung der Bakteriurie in der Schwangerschaft hat geringe Sicherheit, und Stamms Studie stammt von 1983 und betrifft Methoden, die sich inzwischen geändert haben. Die dargestellten Grundsätze gelten nicht für Kinder (bei denen Leukozyturie mit Fieber anders beurteilt werden muss) oder für Menschen mit Katheter oder nach Organtransplantation, bei denen das Vorgehen abweichen kann. Dieser Text ersetzt keine Konsultation.

Die wichtigste Änderung, die wir im Umgang mit diesem Ergebnis vorschlagen, ist, die Reihenfolge umzukehren: zuerst die Frage 'Habe ich Beschwerden und befinde ich mich in einer besonderen Situation (Schwangerschaft, urologischer Eingriff)?', erst dann 'Was ist im Urin?'. Antibiotika gehören zu den wertvollsten Werkzeugen der modernen Medizin, aber jeder unnötige Einsatz hat seinen Preis, den wir alle in Form von Resistenz zahlen. Wenn nichts weh tut und Leukozyten in einer Routineuntersuchung 'aufgetaucht' sind, sind Geduld und eine Wiederholung der Untersuchung meist die beste Strategie.