Cystatin C oder Kreatinin: Welcher Wert bildet die Nierenfunktion besser ab?

Kreatinin entsteht in der Skelettmuskulatur: Kreatin und Phosphokreatin wandeln sich langsam und nichtenzymatisch in Kreatinin um, in einem annähernd konstanten, zur Muskelmasse proportionalen Tempo. Es gelangt ins Blut, wird in den Nierenkörperchen frei filtriert, und ein Teil wird zusätzlich von den Tubuli sezerniert. Der Blutspiegel ist daher das Ergebnis dreier Dinge: Produktion (Muskeln, Ernährung), Filtration (Nieren) und tubuläre Sekretion. Deshalb gelangen wir zur tatsächlichen glomerulären Filtrationsrate (GFR) nur indirekt, über eine Formel, die Alter und Geschlecht berücksichtigt und eine 'durchschnittliche' Muskelmasse annimmt.

Cystatin C ist ein kleines Protein (etwa 13 kDa), das in annähernd konstanter Rate von praktisch allen kernhaltigen Körperzellen gebildet wird. Es wird in den Glomeruli frei filtriert und anschließend in den proximalen Tubuli fast vollständig aufgenommen und abgebaut; es gelangt nicht zurück ins Blut und erscheint im Urin eines Gesunden nicht. Dadurch spiegelt sein Blutspiegel vor allem die glomeruläre Filtration wider und hängt nicht direkt von Muskeln oder Fleisch in der Nahrung ab.

Der Unterschied hat praktische Folgen. Das Kreatinin-Ergebnis, angegeben in mg/dl (oder µmol/l; Umrechnung 88,4 µmol/l pro 1 mg/dl), verändert sich nach einer großen Fleischmahlzeit, nach intensiver Belastung und bei Dehydratation. Cystatin C, meist in mg/l angegeben, reagiert weniger auf solche Faktoren, hat aber, wie wir sehen werden, eigene Störgrößen. Referenzbereiche beider Marker unterscheiden sich zwischen Laboren und Messmethoden; ein Ergebnis wird daher immer am Bereich auf dem eigenen Laborbefund gemessen und nicht an einer 'universellen' Zahl aus dem Internet.

Labore geben neben dem Kreatinin meist ein berechnetes eGFR an (geschätzte glomeruläre Filtrationsrate, in ml/min/1,73 m²). Heutiger Standard sind die CKD-EPI-Gleichungen von 2021 ohne Rassenkomponente, in drei Varianten: nur Kreatinin (eGFRcr), nur Cystatin C (eGFRcys) und kombiniert (eGFRcr-cys). Die kombinierte Gleichung nutzt beide Marker gleichzeitig, sodass sich die Fehler jedes Markers teilweise aufheben, weil sie unterschiedliche nichtrenale Einflussgrößen haben.

Wichtig: Das eGFR bleibt eine Schätzung, keine Messung. Die echte GFR wird mit Clearance-Methoden bestimmt (z. B. mit Iohexol), die aufwendig sind und vor allem in besonderen Situationen wie der Prüfung eines Nierenspenders eingesetzt werden. In der täglichen Praxis ist die Wahl zwischen eGFRcr, eGFRcys und eGFRcr-cys eine Entscheidung darüber, wie stark man das Risiko einer Fehleinschätzung im Einzelfall senken will.

Was folgt daraus für den Einzelnen? Erstens kann Cystatin C Menschen besser nach Risiko 'sortieren': Wessen eGFR nach Hinzunahme von Cystatin C steigt, hat statistisch ein geringeres Risiko, als Kreatinin allein nahelegte, wessen eGFR sinkt, ein höheres. Zweitens bedeutet der höhere Anteil von Personen unter eGFR 60 bei Cystatin C nicht, dass es plötzlich mehr Kranke gibt, sondern dass manche Menschen, die zuvor hinter hoher Muskelmasse oder anderen nichtrenalen Faktoren 'verborgen' waren, genauer eingeordnet werden.

eGFRcr-Formeln gehen von einer durchschnittlichen Muskelmasse für Alter und Geschlecht aus. Weicht Ihre deutlich ab, verschiebt sich das Ergebnis in die eine oder andere Richtung. Hohe Muskelmasse (Bodybuilder, Kraftsportler) erhöht das Kreatinin und senkt das berechnete eGFR, obwohl die Nieren sehr gut arbeiten können. Umgekehrt senkt geringe Muskelmasse (Sarkopenie im Alter, lange Immobilisierung, Mangelernährung, Amputationen, fortgeschrittene Lebererkrankung) das Kreatinin und kann eine tatsächlich verminderte Filtration verschleiern: Das Ergebnis sieht 'schön' aus, weil schlicht wenig Kreatinin vorhanden ist.

Praktische Folgerung: Bei älteren Menschen liegt das eGFR aus Kreatinin oft spürbar höher als das aus Cystatin C, nicht weil eines der Ergebnisse 'falsch' wäre, sondern weil Kreatinin zum Teil widerspiegelt, wie wenig Muskulatur noch vorhanden ist. Bei jungen, kräftig gebauten Sportlern ist es umgekehrt. Eine breitere Darstellung, wie große Muskelmasse das Kreatinin beeinflusst, finden Sie in unserem Wissenseintrag zu Kreatinin und eGFR.

Zusätzlich reagiert Kreatinin auf frisch gekochtes Fleisch vor der Untersuchung (beim Kochen wird das Kreatin im Fleisch zu Kreatinin umgewandelt) und auf Kreatin-Supplementierung. Meist sind das kleine, reversible Schwankungen, doch bei jemandem mit einem Wert direkt an der Grenze können sie darüber entscheiden, ob das berechnete eGFR unter 60 fällt. Deshalb sollte man vor einer Kontrolle der Kreatininwerte die Hinweise zur letzten Mahlzeit und zu Supplementen beachten, die wir in eigenen Artikeln zu Fleisch vor dem Test und zum Absetzen von Kreatin beschreiben.

Cystatin C ist nicht perfekt. Eine große Bevölkerungsstudie aus Groningen (8058 Personen) zeigte, dass nach Berücksichtigung der Kreatinin-Clearance höhere Cystatin-C-Werte unabhängig mit höherem Alter, männlichem Geschlecht, größerem Gewicht und größerer Körpergröße, Zigarettenrauchen und höherem CRP verbunden waren. Die Autoren schlossen, dass Cystatin C von anderen Faktoren als den Nieren abhängt und dass sie keinen Beleg dafür fanden, dass multivariable Modelle auf Basis von Cystatin C jenen auf Basis von Kreatinin überlegen sind.

Besonders relevant ist die Schilddrüsenfunktion. In einer Querschnittsstudie an 8126 Männern war Cystatin C sowohl bei subklinischer Hypothyreose als auch bei subklinischer Hyperthyreose deutlich erhöht und das eGFR aus Cystatin C erniedrigt, während sich Kreatinin anders verhielt. Die Autoren raten davon ab, bei Schilddrüsenfunktionsstörungen die Nieren allein anhand von Cystatin C zu beurteilen. Ist Ihr TSH also unkontrolliert, kann das Cystatin-C-eGFR ohne echten Nierenschaden zu niedrig ausfallen; mehr zur Deutung des TSH finden Sie in unserem Eintrag zu Schilddrüsenhormonen.

Die KDIGO-Leitlinie 2024 zur chronischen Nierenerkrankung empfiehlt, dort das eGFRcr-cys zu verwenden, wo das kreatininbasierte eGFR weniger verlässlich ist oder die Diagnose bestätigt werden soll. Das heißt nicht, dass jeder 'zur Sicherheit' Cystatin C bestimmen lassen sollte. Sinnvolle Situationen sind vor allem jene, in denen die Muskelmasse stark vom Durchschnitt abweicht oder das Kreatinin-Ergebnis nicht zum übrigen Bild passt.

In Polen ist Cystatin C meist eine Zusatzuntersuchung, und Verfügbarkeit, Preis und Finanzierung hängen vom Labor und der Überweisung ab; es lohnt sich, vorab nachzufragen. Die Blutentnahme erfordert keine besondere Vorbereitung über das hinaus, was für Kreatinin gilt: keine intensive Belastung am Vortag, normale Flüssigkeitszufuhr und kein frisch gekochtes Fleisch unmittelbar vor der Untersuchung.

Liegen beide Werte nahe beieinander, ist es einfach: Das Bild ist konsistent, weitere Analyse ist nicht nötig. Gehen sie auseinander, lautet die Frage, welcher Marker durch einen nichtrenalen Faktor verzerrt ist. Ist das eGFRcys deutlich niedriger als das eGFRcr, kommen geringe Muskelmasse (Kreatinin überschätzt die Filtration), Entzündung, Adipositas, Rauchen, Schilddrüsenstörungen oder eine tatsächlich verminderte Filtration hinter einem 'schönen' Kreatinin infrage. Ist das eGFRcr deutlich niedriger als das eGFRcys, sind meist hohe Muskelmasse, Kreatin-Supplementierung, frisches Fleisch in der Ernährung oder Medikamente, die die tubuläre Kreatininsekretion hemmen, die Ursache.

Einschränkungen: Die beschriebenen Studien betreffen überwiegend westliche Populationen, und die CKD-EPI-Gleichungen von 2021 wurden in ausgewählten Kohorten validiert, sodass die Genauigkeit bei ungewöhnlicher Körperzusammensetzung, in der Schwangerschaft, bei sehr hohem Körpergewicht oder bei Kindern geringer sein kann. Cystatin C ist zudem kein Screeningtest für Menschen ohne Risikofaktoren: Übermäßiger Einsatz führt zur Entdeckung geringer Abweichungen ohne klinische Bedeutung. Referenzbereiche und Einheiten unterscheiden sich zwischen Laboren, daher sollte das Ergebnis stets mit dem Arzt im Gesamtbild besprochen werden: Blutdruck, Blutzucker, Urinuntersuchung und Begleiterkrankungen.

Die gute Nachricht: Die Frage 'Kreatinin oder Cystatin C' ist selten ein Entweder-oder. Große Analysen zeigen, dass beide Marker sich ergänzende Informationen liefern und ihre Abweichung ein nützliches diagnostisches Signal ist, kein Messfehler. Wenn Sie körperlich aktiv sind, viel Muskelmasse haben oder Kreatin einnehmen, bitten Sie Ihren Arzt, bevor Sie sich über ein erhöhtes Kreatinin sorgen, um Cystatin C und einen Albuminurie-Test. Sind Sie älter und Ihr Kreatinin sieht hervorragend aus, werten Sie das nicht als Garantie; gerade dann ist Cystatin C oft am aufschlussreichsten.