Trinkmenge und Nierensteine — Wie stark senkt sie das Rückfallrisiko wirklich?

Nierensteine gehören zu den Erkrankungen, bei denen die erste Episode selten die letzte ist. Ein Nierenstein entsteht, wenn sich im Urin eine zu hohe Konzentration kristallisierender Substanzen ansammelt — am häufigsten Calciumoxalat —, die statt gelöst zu bleiben, Ablagerungen bilden. Die Episode selbst kann außergewöhnlich schmerzhaft sein (starke, kolikartige Schmerzen in der Flankenregion, die in die Leiste ausstrahlen, gehören zu den klassischen Gründen für Notaufnahme-Besuche), aber was Nierensteine zu einem Langzeitproblem macht, ist ihre Neigung zum Wiederauftreten bei Menschen, die sie bereits einmal erlebt haben.

Gerade diese hohe Rückfallrate macht die Frage "wie verhindere ich den nächsten Stein" in der klinischen Praxis genauso wichtig wie die Behandlung der akuten Episode selbst. Genau dieser Frage widmet sich eine der klassischsten Studien auf diesem Gebiet — eine prospektive randomisierte Studie aus Italien mit fünfjähriger Beobachtungszeit, die wir im Folgenden beschreiben.

Der Ton dieses Textes sei gleich vorab klargestellt: Dies ist kein weiterer Artikel, der einen Mythos entlarvt oder vor einer überbewerteten Maßnahme warnt. Es ist der umgekehrte Fall — eine der wenigen Situationen in der Lifestyle-Medizin, in der ein einfacher, billiger und praktisch nebenwirkungsfreier Rat (mehr Wasser trinken) durch wirklich solide, mehrjährige Evidenz aus einer randomisierten Studie belegt ist, und nicht nur durch gesunden Menschenverstand.

Der Mechanismus, der Trinkmenge und Steinrisiko verbindet, ist relativ leicht zu verstehen und in der Nierenphysiologie gut fundiert. Urin ist eine wässrige Lösung, in der unter anderem Calcium, Oxalat, Harnsäure und Phosphat gelöst sind. Je weniger Wasser auf eine bestimmte Menge dieser Substanzen kommt — das heißt, je konzentrierter der Urin ist —, desto leichter übersteigt ihre Konzentration die Löslichkeitsgrenze, und es beginnt ein Kristallisationsprozess, der mit der Zeit zu einem Stein führen kann.

Eine Erhöhung der ausgeschiedenen Urinmenge durch höhere Flüssigkeitszufuhr wirkt daher direkt an der Quelle des Problems: Sie verdünnt den Urin, senkt die Konzentration kristallisierender Substanzen und verkürzt die Zeit, in der diese in konzentrierter, kristallisationsfördernder Form in den Harnwegen verbleiben. Das ist eine Maßnahme, die direkt am Mechanismus ansetzt, nicht nur an einer statistischen Korrelation — ein Grund, warum sich ein genauerer Blick lohnt.

Dass der Unterschied im Ausgangs-Urinvolumen zwischen Steinbildnern und gesunden Menschen real ist, zeigen die Daten der unten beschriebenen Studie: Männer mit calciumoxalathaltigen Steinen hatten ein mittleres tägliches Urinvolumen von 1057 ± 238 ml, gegenüber 1401 ± 562 ml bei gesunden männlichen Kontrollpersonen (statistisch signifikanter Unterschied, p<0,0001). Ein ähnlicher Unterschied wurde bei Frauen beobachtet: 990 ± 230 ml bei Patientinnen mit Steinen gegenüber 1239 ± 440 ml bei gesunden Frauen (p<0,001). Genau diese Beobachtung war der Anlass für die Entwicklung einer Maßnahme, die direkt auf die Erhöhung des Urinvolumens durch höhere Wasserzufuhr abzielte.

Der stärkste Beweis dafür, dass eine erhöhte Wasserzufuhr das Rückfallrisiko bei Nierensteinen tatsächlich senkt, bleibt die klassische Studie des Teams um Borghi von der Universität Parma, veröffentlicht 1996 im Journal of Urology. Trotz ihres Alters ist diese Studie immer noch eine der meistzitierten in der Urologie — gerade weil sie Randomisierung, eine fünfjährige Beobachtungszeit und harte Endpunkte (einen tatsächlichen Rückfall der Steinbildung, nicht nur eine Veränderung eines Urinparameters) miteinander verbindet.

Genauso bedeutsam wie die Anzahl der Rückfälle ist die Tatsache, dass die Rückfälle, die in der Gruppe mit hoher Wasserzufuhr dennoch auftraten, später auftraten — im Durchschnitt nach über 38 statt nach 25 Monaten. Das bedeutet, dass die Maßnahme selbst bei Patienten, bei denen sie einen Rückfall nicht vollständig verhindern konnte, die symptomfreie Zeit um mehr als ein Jahr verlängerte. In der klinischen Praxis bedeutet das weniger Schmerzepisoden, weniger Notaufnahme-Besuche und weniger Steinentfernungen in einem bestimmten Lebensabschnitt des Patienten.

Was wir auf Grundlage des oben beschriebenen Mechanismus sagen können, ist dennoch praktisch und anwendbar, auch ohne eine genaue Literzahl zu kennen: Das Ziel ist es, das ausgeschiedene Urinvolumen so weit zu erhöhen, dass der Urin deutlich verdünnt und nicht konzentriert ist. In der klinischen Praxis ist die Urinfarbe ein beliebter, einfacher Indikator zur Selbstkontrolle — heller, strohgelber Urin spricht in der Regel für eine gute Flüssigkeitsversorgung und eine niedrigere Konzentration kristallisierender Substanzen, während dunkler, intensiv gelber Urin ein Signal dafür ist, dass die Flüssigkeitsmenge wahrscheinlich zu gering ist.

Die Flüssigkeitsmenge, die für diesen Effekt nötig ist, unterscheidet sich je nach Körpergewicht, Klima, körperlicher Aktivität, Schweißabgabe und Ernährung. Daher ist es sinnvoller, statt einer starren Literzahl den eigenen Urin zu beobachten und die Flüssigkeitszufuhr so anzupassen, dass er über den größten Teil des Tages hell bleibt — und im Zweifelsfall ein konkretes, individuelles Ziel mit einem Arzt zu besprechen, insbesondere bei bestehenden Nieren- oder Herzerkrankungen, bei denen eine übermäßige Flüssigkeitszufuhr kontraindiziert sein kann.

Wichtig ist auch die Unterscheidung: Dieser Artikel handelt von der Rückfallprävention, nicht von der Behandlung einer akuten Steinepisode. Starke Kolikschmerzen, Fieber, Blut im Urin oder Harnverhalt erfordern eine dringende ärztliche Abklärung und ein entsprechendes klinisches Vorgehen — manchmal medikamentös, manchmal interventionell (z. B. Lithotripsie) —, und eine erhöhte Flüssigkeitszufuhr allein ist keine Behandlung eines akuten, bereits eingeklemmten Steins, sondern eine Strategie zur Vorbeugung künftiger Episoden.

Es lohnt sich auch, daran zu denken, dass bei einem Teil der Patienten mit Steinen (insbesondere bei begleitender Hyperkalziurie, also erhöhter Calciumausscheidung im Urin) die Studienautoren selbst darauf hinwiesen, dass eine erhöhte Wasserzufuhr allein nicht ausreichen könnte und zusätzliche, individuell von einem Arzt oder Urologen festgelegte diätetische oder medikamentöse Maßnahmen nötig sein können.

Es gibt in der Lifestyle-Medizin nur wenige Beispiele, bei denen eine so einfache Empfehlung — mehr trinken, auf hellen Urin achten — durch so solide, mehrjährige Evidenz aus einer randomisierten Studie belegt ist. Das ist keine trendige oder mediale Maßnahme; es ist buchstäblich ein Klassiker der Urologie, seit fast drei Jahrzehnten zitiert, gerade weil es selten vorkommt, dass etwas so Billiges und so Sicheres so gut dokumentiert wirkt.