Albuminurie und der ACR-Urintest: Frühmarker für Nierenschäden

Der glomeruläre Filter der Niere besteht aus drei Schichten: dem Kapillarendothel, bedeckt von einer Glykokalyx-Schicht, der Basalmembran und Zellen, den Podozyten, die Schlitzmembranen bilden. Diese Barriere lässt Wasser und kleine Moleküle durch und hält die meisten Plasmaproteine zurück. Albumin ist klein, aber negativ geladen und wird daher zusätzlich von den Ladungen der Filtrationsbarriere abgestoßen. Ein gesundes Glomerulus lässt nur Spuren durch, von denen ein großer Teil in den proximalen Tubuli wieder aufgenommen wird.

Wird die Barriere geschädigt (z. B. durch chronisch erhöhten Druck im Glomerulus, Glukoseüberschuss und Glykationsprodukte bei Diabetes, Entzündung oder abnorme Immunkomplexe), sickert Albumin in größeren Mengen durch, als die Tubuli rückresorbieren können. Deshalb ist die Albuminurie nicht nur ein Nierenmarker, sondern auch ein Endothelmarker: Sie spiegelt die allgemeine 'Dichtheit' der Blutgefäße wider, was ihren Zusammenhang mit Herz- und Gefäßerkrankungen erklärt.

Warum wird die ACR durch Kreatinin geteilt? Weil die Albuminkonzentration in einer einzelnen Probe davon abhängt, wie verdünnt der Urin ist. Nach viel Wasser ist der Urin hell und alle Konzentrationen sind niedrig, nach Dehydratation ist es umgekehrt. Kreatinin wird über 24 Stunden in annähernd konstanter Rate mit dem Urin ausgeschieden, sodass der Albumin-Kreatinin-Quotient die Verdünnung korrigiert und die umständliche, fehleranfällige 24-Stunden-Sammlung ersetzt. Dieses Vorgehen hat jedoch eine Einschränkung: Die Kreatininausscheidung hängt von Muskelmasse, Alter und Geschlecht ab, wie weiter unten beschrieben.

Die Einteilung in Kategorien ist konventionell und in der Praxis nützlich, doch das Risiko ändert sich nicht abrupt bei 30 mg/g. Das zeigte eine Metaanalyse des CKD Prognosis Consortium an mehr als 100 000 Personen aus der Allgemeinbevölkerung.

Mit anderen Worten: Eine ACR von 15 mg/g ist 'normal', ist aber statistisch mit einem etwas höheren Risiko verbunden als eine ACR von 5 mg/g, und eine ACR von 300 mg/g mit einem deutlich höheren. Ein Ergebnis im A1-Bereich entbindet also nicht von der Sorge um Blutdruck und Blutzucker, und ein A2-Ergebnis ist kein Urteil, sondern ein Signal zum Handeln.

Teststreifen in der Routine-Urinuntersuchung erkennen Eiweiß erst, wenn seine Konzentration bereits recht hoch ist, und reagieren vor allem auf Albumin. Sie können daher die Kategorie A2 übersehen, gerade das frühe Stadium, in dem ein Eingreifen am sinnvollsten ist. Die ACR ist deutlich empfindlicher. Eine weitere Alternative ist der Protein-Kreatinin-Quotient (PCR/UPCR), der alle Eiweiße erfasst, nicht nur Albumin. Ist er besser?

In der Praxis ist die ACR daher der empfohlene Test der ersten Wahl bei Risikopersonen, und der Protein-Kreatinin-Quotient dient mitunter als Ergänzung bei Verdacht auf Glomerulopathien oder andere Eiweiße als Albumin (z. B. Leichtketten beim Myelom). Das sind Entscheidungen für den Arzt, nicht für die eigene Deutung.

Empfohlenes Material ist in der Regel der Morgenurin aus dem Mittelstrahl (die erste Miktion nach dem Aufwachen), weil er am besten reproduzierbar und am wenigsten von der Tagesaktivität abhängig ist. Ist das nicht möglich, wird eine Spontanprobe akzeptiert, die Variabilität steigt dann aber. Ein Expertenbericht der NKDEP-IFCC-Gruppe weist darauf hin, dass Vorbereitung des Patienten und Zeitpunkt der Probengewinnung nicht standardisiert sind und die Methoden zur Messung von Albumin und Kreatinin im Urin zwischen Laboren differieren; Kontrolluntersuchungen sollten daher am besten im selben Labor erfolgen.

Viele Menschen erhalten nach einer gewöhnlichen Trainingswoche eine 'grenzwertige' ACR und sorgen sich unnötig. Die Albuminurie kann vorübergehend sein. Am besten belegt ist die körperliche Anstrengung. Eine Übersichtsarbeit von Poortmans und Vanderstraeten zeigt, dass die Proteinurie nach Belastung mit der Intensität und nicht mit der Dauer der Anstrengung zusammenhängt, ein vorübergehender Zustand mit einer Abklingzeit (Halbwertszeit) von etwa einer Stunde ist und auf einer erhöhten glomerulären Durchlässigkeit und teilweise gehemmten tubulären Rückresorption beruht. Das Phänomen hängt außerdem vom Alter ab.

Die Kernregel lautet: Ein einzelnes Ergebnis stellt keine Diagnose. Nach der KDIGO-Leitlinie 2024 wird eine anhaltende Albuminurie diagnostiziert, wenn sie in wiederholten Untersuchungen bestehen bleibt, meist in mindestens zwei von drei Proben über einige Monate.

Die ACR wird heute nicht routinemäßig bei jedem bestimmt, obwohl viele Fachleute eine breitere Anwendung fordern. Leitlinien richten sie vor allem an Risikopersonen: mit Diabetes, Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankung, Adipositas, familiärer Belastung durch Nierenerkrankungen oder früherer akuter Nierenschädigung. Die Häufigkeit legt der Arzt nach Risikokategorie fest; bei normalem Wert bei Diabetes in der Regel jährlich.

Der erste Schritt ist, das Ergebnis zu bestätigen und festzustellen, ob ein vorübergehender Faktor beteiligt ist. Bleibt die Albuminurie bestehen, ordnet der Arzt meist eGFR, Urinstatus mit Sediment, Blutzucker und HbA1c, eine Blutdruckmessung und eine Beurteilung des kardiovaskulären Risikos an, mitunter auch einen Nierenultraschall. Die Behandlung hängt von der Ursache ab: Einstellung von Blutdruck und Blutzucker und bei ausgewählten Personen Medikamente, die Nieren und Herz schützen (z. B. ACE-Hemmer oder Sartane, SGLT2-Hemmer); über deren Einsatz entscheidet der Arzt, nicht der Patient.

Einschränkungen: Die Evidenz in diesem Artikel stammt aus Beobachtungsstudien an großen Kohorten; sie zeigt einen Zusammenhang und beweist nicht, dass die alleinige Senkung der Albuminurie die Prognose einer bestimmten Person verbessert. Die Grenzen A1–A3 sind konventionell, und die ACR hängt von Muskelmasse, Alter, Geschlecht und Messmethode ab. Es gibt keinen einzigen 'idealen' Wert für alle: Die Deutung hängt von eGFR, Blutdruck, Blutzucker und Begleiterkrankungen ab, besprechen Sie das Ergebnis daher mit einem Arzt, statt sich nur auf eine Tabelle aus dem Internet zu verlassen.

Müssten wir eine unterschätzte Untersuchung für Menschen mit Diabetes, Bluthochdruck oder Adipositas nennen, wäre es die ACR. Sie kostet wenig, ist nichtinvasiv und liefert Informationen über Nieren und Gefäße, die weder Kreatinin noch eGFR ersetzen können. Denken Sie aber an ihre Variabilität: Geben Sie Morgenurin ab, trainieren Sie am Vortag nicht bis zur Erschöpfung, testen Sie nicht während eines Infekts und wiederholen Sie erhöhte Werte, bevor Sie Schlüsse ziehen.