TRT und Wassereinlagerungen (Ödeme): Ursachen und was zu tun ist

Wasserretention gehört zu den Nebenwirkungen der Testosterontherapie, die in Produktinformationen, in Foren und in Arztpraxen auftauchen — obwohl sie selten Hauptthema von Gesprächen über TRT ist. Männer beschreiben sie unterschiedlich: als 'Aufgedunsenheit' nach dem Ausziehen der Socken, enge Ringe, schwere Beine am Abend, aufgeblähten Bauch oder plötzlichen Gewichtsanstieg um einige Kilogramm in den ersten Wochen. Nicht alle diese Symptome bedeuten dasselbe, und ihre Ursachen und klinische Bedeutung unterscheiden sich grundlegend.

In diesem Artikel ordnen wir das Thema in drei Schritten. Zuerst prüfen wir, was Studien zur Wirkung von Testosteron auf den Wasserhaushalt tatsächlich gezeigt haben. Dann unterscheiden wir echtes Ödem von Erscheinungen, die es nachahmen. Zuletzt benennen wir, wen es am meisten betrifft, was zu untersuchen ist und wann das Symptom zum Warnzeichen wird.

Die Frage, ob Testosteron Wasser zurückhält, wirkt banal, und jahrelang stützte man sich auf klinische Beobachtungen und Nebenwirkungen aus Studien mit anderem Ziel. Direkt gemessen wurde sie in einer kleinen, aber sorgfältig geplanten randomisierten Studie, die das Volumen des extrazellulären Wassers erfasste.

Was folgt daraus? Erstens ist dies eine der wenigen Studien, die das extrazelluläre Wasser direkt maßen, und sie zeigt, dass Testosteron es bei Männern mit Hypogonadismus erhöht — der Effekt ist also real, nicht nur 'Forenwissen'. Zweitens war die Studie klein (12 Personen), offen (nicht verblindet) und in einer sehr speziellen Population mit Hypopituitarismus durchgeführt, sodass sich die Zahlen nicht unmittelbar auf jeden Mann unter TRT übertragen lassen. Drittens beantwortet die Studie nicht, wie oft Flüssigkeitsretention zu klinisch sichtbaren Ödemen führt — sie maß das Volumen, nicht das Ödem als Symptom.

Zum Vergleich: In großen randomisierten Studien und Übersichten zur TRT werden Ödeme als mögliche Nebenwirkung in einem breiteren Ereignisspektrum aufgeführt, sind aber selten deren Hauptthema, und es gibt keine verlässliche Zahl für ihre Häufigkeit in der Allgemeinheit der mit Testosteron behandelten Männer. Produktinformationen nennen Ödeme meist als mögliche Wirkung, ohne genaue Werte.

Eine verbreitete Erklärung besagt, Androgene hielten Natrium und Wasser durch Stimulation des Renin-Angiotensin-Aldosteron-Systems (RAAS) zurück, wie es manche Kortikosteroide tun. Diese Überlegung klingt einleuchtend, wird aber durch die Studie von Johannsson et al. nicht bestätigt: Bei den Männern, bei denen Testosteron das ECW erhöhte, änderte sich die Plasmareninaktivität nicht, und das Aldosteron fiel. Mit anderen Worten: Die Flüssigkeitsretention trat trotz fehlender Aktivierung der RAAS-Achse auf, was einen anderen Angriffspunkt nahelegt.

Die Autoren nennen eine direkte Wirkung auf die Nierentubuli als wahrscheinliche Erklärung — also eine verstärkte Rückresorption von Natrium (und damit Wasser) im Nephron unabhängig von Aldosteron. Die molekularen Einzelheiten gehen über das hinaus, was die Studie bewies, weshalb hier von einer Hypothese zu sprechen ist. Die wichtige praktische Folgerung: Bei einem Mann mit Ödem unter TRT sollte man nicht vorab annehmen, 'es ist Aldosteron', und zu Medikamenten greifen, die dessen Rezeptor blockieren; über eine harntreibende Behandlung sollte ein Arzt nach Beurteilung der Ursache entscheiden.

In der TRT-Szene wird Wasserretention fast automatisch mit Östradiol verknüpft: Testosteron wird im Gewebe zu Östradiol aromatisiert, und ein Überschuss wird mit Flüssigkeitsretention, Brustspannen, Gereiztheit und 'Aufgeblähtheit' in Verbindung gebracht. An dieser Überzeugung ist etwas Wahres, aber auch eine erhebliche Vereinfachung. Östradiol beeinflusst tatsächlich den Natriumhaushalt, und bei manchen Männern unter TRT steigt seine Konzentration. Die Studie mit Wachstumshormon und Testosteron zeigt jedoch, dass Testosteron allein das extrazelluläre Wasser erhöht; sie beweist nicht, dass es dies ausschließlich über Östradiol tut, noch dass Östradiol keinen Anteil hat.

Praktisch bedeutet das zweierlei. Erstens lassen sich Symptome 'vom Östradiol' und 'vom Testosteron' klinisch schwer trennen, daher ist ihre Zuschreibung ohne Laborwert Raten. Zweitens umfasst eine vernünftige Beurteilung die Bestimmung von Östradiol im Blut zum richtigen Zeitpunkt des Injektionszyklus, doch das Ergebnis ist gemeinsam mit Symptomen und anderen Parametern zu deuten und nicht als 'zu senkende Zahl' zu behandeln. Ausführlicher zu Östradiol unter TRT schreiben wir in den Einträgen zu Östradiol und zu seinem Spiegel während der Therapie.

Nicht jede 'Wasserretention' ist ein Ödem. Die Unterscheidung zählt, weil verschiedene Erscheinungen unterschiedliches Vorgehen erfordern. Ein echtes Ödem ist ein Flüssigkeitsüberschuss im Interstitium; am häufigsten zeigt es sich als Delle nach Fingerdruck ('eindrückbares' Ödem) über den Knöcheln, an Füßen und Unterschenkeln, bei fortgeschrittenem Ödem auch im Lendenbereich, an den Händen oder im Gesicht. Meist ist es beidseitig und symmetrisch, verstärkt sich gegen Tagesende und kann morgens geringer sein.

Ein gutes Werkzeug ist tägliches morgendliches Wiegen nach dem Wasserlassen auf derselben Waage. Rasche Gewichtsänderungen von 1–2 kg innerhalb weniger Tage spiegeln meist Flüssigkeit und nicht Gewebe wider, denn Fett- oder Muskelzuwachs verläuft langsamer. Notieren Sie außerdem den Wadenumfang auf gleicher Höhe und vergleichen Sie ihn nach einigen Tagen. Solche Daten helfen dem Arzt, vorübergehende Retention von einem wachsenden Problem zu unterscheiden.

Bei den meisten gesunden Männern ist die Wasserretention unter TRT mild, vorübergehend und erfordert nur Beobachtung. Anders ist es bei Personen, deren Körper nur begrenzt überschüssiges Natrium und Flüssigkeit ausscheiden kann. Das betrifft vor allem Herzinsuffizienz, chronische Nierenerkrankung, nephrotisches Syndrom, Leberzirrhose und schwere Veneninsuffizienz. In diesen Zuständen kann zusätzliche Flüssigkeitsretention Atemnot, Ödeme und die Organbelastung verschlimmern, weshalb der Beginn einer TRT mit Kardiologen, Nephrologen oder Hepatologen abzustimmen ist.

Zu den Faktoren, die die Flüssigkeitsretention bei einem Mann unter TRT verstärken können, zählen außerdem: hohe Salzzufuhr und Fertiggerichte, nichtsteroidale Antirheumatika, manche Blutdruckmittel (z. B. Amlodipin), Kortikosteroide, Glitazone, Wachstumshormon und längere Immobilisation. Denken Sie auch an den Blutdruck: Im Februar 2025 änderte die US-Arzneimittelbehörde die Kennzeichnung von Testosteronpräparaten, entfernte die Warnung im Rahmen zu schwerwiegenden kardiovaskulären Ereignissen und fügte eine klassenweite Warnung vor möglichem Blutdruckanstieg hinzu, gestützt auf ambulante Messungen. Im Kontext von Ödemen bedeutet das, dass die Blutdruckkontrolle Teil der Beurteilung ist — mehr dazu in unserem Eintrag zu TRT und Blutdruck.

Die Beurteilung eines Ödems erschöpft sich nicht in der Testosteronmessung. Der Arzt beginnt meist mit der Anamnese (wann es auftrat, ob es einseitig ist, ob Atemnot dazukommt, ob sich die Urinmenge änderte), der körperlichen Untersuchung (Puls, Blutdruck, Abhören von Herz und Lunge, Beurteilung der Halsvenen, Beurteilung der Dellen) und grundlegenden Laboruntersuchungen. Ein sinnvolles Paket umfasst Blutbild mit Hämatokrit, Kreatinin mit eGFR, Elektrolyte (Natrium, Kalium), Albumin, Leberwerte, Urinstatus mit Beurteilung der Proteinurie und TSH, bei Verdacht auf Herzinsuffizienz zusätzlich natriuretisches Peptid (NT-proBNP) und Echokardiographie. Unter TRT außerdem Testosteron, Östradiol und SHBG zu einem festen Zeitpunkt des Zyklus.

Elektrolyte und Nierenparameter sollten im Zusammenhang und nicht isoliert gedeutet werden; nützlich sind unsere Einträge zu Elektrolyten (Natrium, Kalium, Chlorid) und zu Kreatinin. Bei Verdacht auf tiefe Venenthrombose ist eine dringende Diagnostik nötig (Venenultraschall, ggf. D-Dimere), keine Beobachtung zu Hause. Einzelheiten zur Thrombose behandeln wir im Artikel zu TRT und Venenthrombose-Risiko.

Denken Sie an die Grenzen der verfügbaren Daten. Flüssigkeitsretention unter TRT wird in der Literatur hauptsächlich als Begleitphänomen beschrieben; es fehlen große Studien, die Ödeme als primären Endpunkt maßen, und es ist schwer, einen verlässlichen Prozentsatz betroffener Männer anzugeben. Die einzigen direkten Messungen stammen aus einer kleinen Studie in einer speziellen Population. Entscheidungen über das Vorgehen sollten daher auf individueller Beurteilung beruhen, nicht auf Verallgemeinerungen.

Wasserretention unter TRT ist ein reales Phänomen, aber meist mild, vorübergehend und mit einfachen Mitteln beherrschbar. Am wichtigsten ist, nicht in zwei Extreme zu verfallen: sie bei Menschen mit Herz-, Nieren- oder Lebererkrankung zu verharmlosen und automatisch Östradiol zu beschuldigen und ohne Ursachenabklärung zu Medikamenten zu greifen. Eine sorgfältige Anamnese, Blutdruckmessung, einige Basisuntersuchungen und die Kenntnis der Warnzeichen genügen meist, um diese Therapiephase sicher zu durchlaufen.