LDL oder ApoB: Welcher Wert sagt das Herz-Kreislauf-Risiko besser voraus?

Cholesterin zirkuliert nicht allein im Blut, sondern in Lipoproteinen. LDL-C ist die Cholesterinmenge in LDL-Partikeln, per Formel berechnet oder direkt gemessen. Jedes VLDL-, IDL-, LDL- und Lipoprotein(a)-Partikel trägt jedoch genau ein ApoB-Molekül, sodass die ApoB-Konzentration praktisch der Zahl aller atherogenen Partikel entspricht, nicht nur der LDL. Zwei Personen mit identischem LDL-C können eine unterschiedliche Partikelzahl haben: die eine wenige große, cholesterinreiche, die andere viele kleine, cholesterinarme.

Die Intuition ist folgende: Arterien 'sehen' nicht die Cholesterinmasse, sondern die Partikel, die sich in ihnen festsetzen. Gibt es viele Partikel und jedes trägt wenig Cholesterin, kann LDL-C harmlos aussehen, während die Partikelzahl hoch ist. Deshalb wird ApoB manchmal 'Partikelzähler' genannt. Man sollte jedoch bedenken, dass dies ein theoretisches, durch Daten gestütztes Modell ist und kein Beweis, dass LDL-C nutzlos wäre.

Diskordanz bedeutet, dass LDL-C und ApoB 'auf verschiedene Stellen der Risikoskala zeigen'. In Moras Studie hatte etwa jede fünfte Person ein relativ zum Median mit LDL-C diskordantes ApoB. Das ist also kein Randphänomen, aber auch nicht die Mehrheit: Bei etwa 80 % der Menschen decken sich beide Maße, was erklärt, warum LDL-C jahrzehntelang in Studien und Praxis gute Dienste leistete.

Diese Analyse ist eines der am häufigsten angeführten Argumente für ApoB: Wurden ApoB, Non-HDL-C und Triglyceride in ein Modell gestellt, behielt nur ApoB einen Zusammenhang mit dem Herzinfarkt. Der beobachtende Charakter bedeutet jedoch, dass das Ergebnis einen statistischen Zusammenhang beschreibt und allein nicht beweist, dass eine Änderung des ApoB das Risiko ändert. Das Ergebnis passt aber zur Richtung der genetischen Daten, die wir unten besprechen.

Das ist eine der stärksten Studien zugunsten von ApoB, denn sie nutzt die Genetik als natürliche Randomisierung und ist für die üblichen Störfaktoren von Beobachtungsstudien unanfällig. Sie zeigt, dass das geringere Risiko eher durch den Rückgang der Zahl der ApoB-Partikel erklärt wird als dadurch, ob Cholesterin oder Triglyceride gesunken sind. In der Praxis ergibt sich daraus die Regel: je niedriger das ApoB (über längere Zeit), desto geringer das Risiko, unabhängig davon, wie der Rückgang erreicht wurde.

Eine ehrliche Darstellung des Themas erfordert, auch Daten zu zeigen, die nicht in die einfache Erzählung 'ApoB gewinnt' passen. Erstens verwendete eine Mendelsche Randomisierungsanalyse von 2022 (Helgadottir et al.) 235 genetische Varianten und fand, dass 35 % von ihnen diskordante Effekte auf Non-HDL-C und ApoB hatten. Das Hinzufügen von Non-HDL-C zu einem Modell mit ApoB verbesserte die Vorhersage der koronaren Herzkrankheit signifikant (p = 3,9 × 10^-5), das Hinzufügen von ApoB zu einem Modell mit Non-HDL-C dagegen nicht (p = 0,69). Die Autoren schließen, dass der atherogene Mechanismus der ApoB-Partikel stärker mit Non-HDL-C als mit der ApoB-Partikelkonzentration verbunden ist. Mit anderen Worten: Auch die Cholesterinmenge in den Partikeln kann eine Rolle spielen.

Zweitens war in einer Analyse der MESA-Kohorte (Cao et al. 2020) bei Erwachsenen über 45 ohne Statine höheres ApoB mit Vorhandensein, Neuauftreten und Progression von Koronarkalk verbunden, doch lieferte ApoB gegenüber LDL-C und Non-HDL-C nur einen bescheidenen zusätzlichen Vorhersagewert. Diskordant hohes ApoB war mit der CAC-Progression verbunden, die Zusammenhänge mit der Diskordanz waren jedoch uneinheitlich, und die Autoren betonten den Bedarf an weiterer Forschung.

Die europäische Dyslipidämie-Leitlinie von 2019 (Mach et al., ESC/EAS) berücksichtigt ApoB. Sie empfiehlt dessen Bestimmung im Rahmen der Routine-Lipidanalyse zusammen mit Non-HDL-C bei Personen mit erhöhten Triglyceriden, Diabetes und sehr niedrigem erreichtem LDL-C. Sie weist außerdem darauf hin, dass LDL-C bei Adipositas die Zahl der atherogenen Partikel unterschätzen kann. Das Hauptbehandlungsziel wird weiterhin in LDL-C angegeben, und ApoB dient als sekundäres Ziel, das durch Schlussfolgerung und nicht durch direkte randomisierte Studien festgelegt wurde.

Achten Sie auf die Einheiten: In Polen geben die Labore ApoB in mg/dl oder g/l an (1 g/l entspricht 100 mg/dl). Prüfen Sie beim Vergleich eines Ergebnisses mit den Zielen stets Einheit und Referenzbereich des Labors. Die Ziele hängen von einer individuellen, vom Arzt festgelegten Risikokategorie ab, nicht allein vom Testergebnis.

Der ApoB-Test erfolgt aus Serum oder Plasma und erfordert keine Nüchternheit, was auch die gepoolte ERFC-Analyse stützt, in der nicht nüchtern bestimmte Lipide einen mindestens ebenso starken Zusammenhang mit dem Risiko zeigten wie nüchterne. Er ist in den meisten großen kommerziellen Laboren in Polen verfügbar, während Kosten und Verfügbarkeit im Rahmen der gesetzlichen Versorgung von der Einrichtung und der Indikation abhängen; prüfen Sie daher die Preisliste des Labors oder fragen Sie Ihren Arzt. Das Ergebnis interpretiert man am besten zusammen mit dem vollständigen Lipidprofil, Lp(a) (einmal im Leben) und einer Risikobeurteilung, nicht als isolierte Zahl.

Was tun bei hohem ApoB? Die Schlussfolgerungen sind dieselben wie bei hohem LDL-C: die Ursachen angehen (Insulinresistenz, Gewicht, Ernährung, Alkohol, Schilddrüse) und gegebenenfalls mit dem Arzt eine medikamentöse Behandlung erwägen. Wie man LDL natürlich senkt, beschreiben wir im Artikel über zehn Wege, und über Statine in einem eigenen Wissensdatenbank-Eintrag.

Die folgenden Szenarien sind vereinfachte, hypothetische Veranschaulichungen, keine Beschreibungen konkreter Patienten und keine Therapieempfehlungen. Sie zeigen, wie ApoB das Risikobild verändern kann, wenn LDL-C allein irreführend ist.

Szenario eins: ein 45-jähriger Mann mit Taillenumfang über 100 cm, Triglyceriden um 250 mg/dl und einem 'fast normalen' LDL-C. Insulinresistenz begünstigt die Bildung zahlreicher kleiner, triglyceridreicher Partikel, sodass ApoB deutlich höher sein kann, als LDL-C vermuten ließe. Mora et al. zeigten, dass bei einer solchen Diskordanz das nur auf LDL-C gestützte Risiko unterschätzt sein kann. Das ApoB-Ergebnis lenkt die Aufmerksamkeit dann vom 'Cholesterin' auf die Ursache, den Stoffwechsel: Gewicht, Bewegung, Alkohol, einfache Zucker und Blutzucker.

Szenario zwei: eine Person unter intensiver Statin- und Ezetimib-Therapie mit einem LDL-C unter 55 mg/dl. Bei so niedrigen Werten ist das berechnete LDL-C ungenau, und ApoB erlaubt zu prüfen, ob auch die Zahl der atherogenen Partikel auf das angestrebte Ziel gesunken ist (unter 65 mg/dl bei sehr hohem Risiko in der ESC/EAS-Leitlinie). Liegt ApoB weiterhin über dem Ziel, kann das Gespräch mit dem Arzt die Intensivierung der Therapie oder die Suche nach Ursachen wie einem hohen Lp(a) betreffen.

Szenario drei: eine schlanke Person ohne Risikofaktoren mit normalen Triglyceriden, bei der LDL-C und ApoB in denselben Perzentilen liegen. Hier bringt ApoB nichts Neues, und der Zusatztest ist bloße Bestätigung. Genau in dieser Situation hat die Debatte 'ApoB oder LDL' die geringste praktische Bedeutung, und das Risiko bestimmen eher Rauchen, Blutdruck, Familiengeschichte und ob Lp(a) erhöht ist.

Die gemeinsame Schlussfolgerung: ApoB ist ein Werkzeug zur Klärung uneindeutiger Situationen und zur Überwachung der Therapiewirkung, kein eigenständiges 'Urteil'. Die besten Entscheidungen fallen, wenn der Arzt ApoB mit Risikokategorie, Lp(a), Blutdruck, Blutzucker und gegebenenfalls einer Beurteilung des Koronarkalks verbindet.

Der zweite Mythos ist die Überzeugung, ein 'normales ApoB' bedeute kein Risiko. ApoB ist ein Faktor. Auch Blutdruck, Diabetes, Rauchen, Alter, Familienanamnese und Zustand der Arterien (zum Beispiel CAC) bestimmen das Gesamtrisiko. Deshalb entscheidet über die Höhe, die ApoB bei einer Person haben sollte, die vom Arzt festgelegte Risikokategorie.

Wenn Sie normale Triglyceride, keine Stoffwechselstörungen und ein niedriges LDL-C haben, genügt ein Standard-Lipidprofil meist. Haben Sie jedoch Insulinresistenz, Übergewicht, hohe Triglyceride, Diabetes, ein sehr niedriges LDL unter Behandlung oder schlicht ein uneinheitliches Bild, ist eine einmalige ApoB-Bestimmung ein günstiger Weg, Unsicherheit zu verringern. Die sicherste Haltung ist, LDL-C, Non-HDL-C und ApoB als einander ergänzende Maße desselben Phänomens zu behandeln und daran zu denken, dass keines von ihnen die Beurteilung des Gesamtrisikos ersetzt.