Niedriges HDL-Cholesterin: Ursachen, Gefahr und was Sie tun können

HDL wird meist in mg/dl angegeben, in wissenschaftlichen Arbeiten in mmol/l; der Umrechnungsfaktor beträgt etwa 38,7 (40 mg/dl entsprechen also 1,0 mmol/l, 50 mg/dl etwa 1,3 mmol/l). Die am häufigsten verwendeten Grenzen für ein 'niedriges' HDL, unter 40 mg/dl bei Männern und unter 50 mg/dl bei Frauen, stammen aus den Kriterien des metabolischen Syndroms und dienen dazu, gefährdete Personen herauszufiltern, nicht dazu, eine Diagnose zu stellen. Warum haben Frauen eine höhere Grenze? Östrogene erhöhen das HDL, sodass die Durchschnittswerte bei Frauen höher liegen.

Ein einzelnes Ergebnis ist nicht entscheidend. Die HDL-Konzentration verändert sich im Zeitverlauf und hängt von einer kürzlichen Erkrankung, Gewichtsveränderungen, körperlicher Belastung und der Labormethode ab; bei einem beunruhigenden Wert lohnt sich daher eine Wiederholung nach einigen Wochen unter Standardbedingungen. Eine große gepoolte Analyse (Emerging Risk Factors Collaboration) zeigte außerdem, dass ein nicht nüchtern bestimmtes Lipidprofil mindestens ebenso stark mit dem Risiko zusammenhängt wie ein nüchtern bestimmtes; strenge Nüchternvorgaben sind für das HDL selbst also weniger wichtig als für Triglyceride und das berechnete LDL.

Bedenken Sie, dass HDL-C die Cholesterinmenge in HDL-Partikeln misst, nicht ihre Zahl oder Funktion. Das ist eine wichtige Unterscheidung, auf die wir zurückkommen: Zwei Personen mit gleichem HDL-C können sehr verschiedene Partikel haben. Wie man das gesamte Lipidprofil liest und wie sich HDL zu LDL und Triglyceriden verhält, beschreiben wir ausführlich im Artikel über das Lesen des Lipidprofils und im Wissensdatenbank-Eintrag.

Die häufigste Ursache eines niedrigen HDL in der Allgemeinbevölkerung ist keine Störung des HDL selbst, sondern ein Stoffwechselzustand, in dem das HDL das 'Opfer' ist. Bei Insulinresistenz, abdomineller Adipositas und Typ-2-Diabetes produziert die Leber einen Überschuss an triglyceridreichen Lipoproteinen (VLDL). Diese Partikel tauschen ihr Fett in einem vom Protein CETP abhängigen Prozess mit HDL-Partikeln aus: HDL verliert Cholesterin und gewinnt Triglyceride. Ein solches 'mit Triglyceriden angereichertes' HDL wird schneller aus dem Blut entfernt, seine Konzentration sinkt.

Die praktische Konsequenz: Niedriges HDL und hohe Triglyceride gehören zu einer 'Familie' von Störungen, und die Verbesserung des einen geht meist mit der des anderen einher. Sehen Sie im Befund ein niedriges HDL zusammen mit erhöhten Triglyceriden, erhöhter Nüchternglukose, großem Taillenumfang oder Bluthochdruck, ist das das klassische Bild des metabolischen Syndroms und der Insulinresistenz (wir beschreiben sie in eigenen Einträgen). Dann ist der Stoffwechsel, nicht das HDL, das richtige Thema für das Gespräch mit dem Arzt.

Neben der Insulinresistenz werden einige gut bekannte Faktoren genannt. Tabakrauchen senkt das HDL, und ein Rauchstopp erhöht es: Eine Übersicht über 45 Studien (Forey et al.) fand, dass nach dem Rauchstopp das HDL-C rasch steigt, im gewichteten Mittel um etwa 0,06 mmol/l (etwa 2 mg/dl), mit einem signifikanten Anstieg in allen analysierten Untergruppen. Geringe körperliche Aktivität und überschüssiges Körpergewicht senken das HDL ebenfalls, und eine Kost mit sehr vielen raffinierten Kohlenhydraten begünstigt hohe Triglyceride und dadurch ein niedriges HDL.

Genetische Störungen des HDL-Stoffwechsels sind selten, aber wissenswert. Ein besonders niedriges HDL (im Bereich weniger bis etwa einem Dutzend mg/dl) zusammen mit weiteren ungewöhnlichen Zeichen wie Hornhauttrübungen, vergrößerter Leber oder Milz oder Empfindungsstörungen ist ein Grund für eine Abklärung in einem Lipidzentrum. Bei einem typischen HDL um 30–40 mg/dl und klarem metabolischem Hintergrund sind solche Ursachen unwahrscheinlich.

Diese Frage betrifft viele Männer unter Testosteronersatztherapie und Personen, die Steroide für den Muskelaufbau verwenden. Die Antwort hängt von der Dosis ab. In einer kontrollierten Studie mit Einzeldosen von Testosteronenantat bei 25 gesunden Männern senkten die Dosen 250 mg und 500 mg Apolipoprotein A1 und HDL, während die niedrigste untersuchte Dosis (125 mg) das Lipidprofil nicht veränderte (Gårevik et al. 2014). Das deutet darauf hin, dass hohe, supraphysiologische Dosen, wie sie für Steroidmissbrauch typisch sind, das HDL deutlich senken können.

Eine vernünftige Schlussfolgerung: Bei Männern mit echtem Testosteronmangel, die mit Ersatzdosen behandelt werden, ist der Einfluss auf das HDL meist gering, während hohe anabole Dosen es deutlich senken können. Ausführlich zum Zusammenhang von Testosteron und Lipidprofil schreiben wir im Wissensdatenbank-Eintrag zu Testosteron und Cholesterin. Bemerken Sie unter der Therapie einen deutlichen HDL-Abfall, ist wichtiger als das HDL selbst die Prüfung von ApoB, LDL und Hämatokrit und die Besprechung der Dosis mit dem Arzt.

Das ist starke Beobachtungsevidenz dafür, dass ein niedriges HDL ein Marker für höheres Risiko ist. Beobachtend heißt jedoch, dass sie die Kausalität nicht entscheidet: Menschen mit niedrigem HDL haben im Mittel mehr Insulinresistenz und höhere Triglyceride, rauchen häufiger und bewegen sich weniger, und jeder dieser Faktoren erhöht für sich das Risiko. Die entscheidende Frage lautet also nicht 'geht niedriges HDL mit Herzkrankheit einher' (ja), sondern 'senkt das Anheben des HDL das Risiko'.

Dieses Ergebnis steht im Einklang mit großen klinischen Studien. In AIM-HIGH (3414 Patienten mit atherosklerotischer Erkrankung und niedrigem HDL, intensiv mit einem Statin behandelt) erhöhte der Zusatz von Niacin mit verzögerter Freisetzung den medianen HDL-Wert von 35 auf 42 mg/dl und senkte die Triglyceride, verringerte aber die kardiovaskulären Ereignisse nicht (HR 1,02; 95-%-KI 0,87–1,21), und die Studie wurde nach im Mittel 3 Jahren wegen fehlender Wirksamkeit abgebrochen.

Nicht alle HDL-steigernden Medikamente scheiterten gleich, was zeigt, dass die Sache nicht schwarz-weiß ist. In REVEAL (30.449 Patienten unter intensiver Atorvastatin-Therapie) erhöhte der CETP-Hemmer Anacetrapib das HDL-C um 43 mg/dl (um 104 %) und senkte gleichzeitig das Non-HDL-C um 17 mg/dl (um 18 %), und das Risiko schwerer koronarer Ereignisse sank um 9 % (Rate Ratio 0,91; 95-%-KI 0,85–0,97). Aus dem Ergebnis lässt sich jedoch nicht schließen, dass das Anheben des HDL geholfen hat: Das Mittel senkte zugleich die Zahl ApoB-tragender Partikel, und die Studie war nicht dafür angelegt, diese beiden Effekte zu trennen. Eine längere Nachbeobachtung zeigte eine 12-%-Reduktion koronarer Ereignisse im gesamten Zeitraum und keine signifikanten unerwünschten Wirkungen auf die nichtvaskuläre Sterblichkeit.

Dieses Ergebnis legt nahe, dass die Funktion der HDL-Partikel (ihre Fähigkeit, Cholesterin aus Geweben abzutransportieren) ein besserer Risikoindikator sein kann als die HDL-C-Konzentration allein. Der Cholesterin-Efflux wird jedoch nicht routinemäßig bestimmt, und die Studie beweist nicht, dass eine Verbesserung der HDL-Funktion das Risiko senkt. Die zweite Überraschung ist die U-förmige Kurve: In großen dänischen Kohorten (über 116.000 Personen) waren sowohl sehr niedriges als auch extrem hohes HDL-C mit höherer Sterblichkeit verbunden. Die niedrigste Sterblichkeit sah man bei etwa 73 mg/dl (1,9 mmol/l) bei Männern und 93 mg/dl bei Frauen, und bei HDL-C von mindestens 116 mg/dl bei Männern betrug das adjustierte Sterberisiko aus jeder Ursache 2,06 (Madsen et al. 2017). Die Autoren betonten, dass die Ergebnisse einer Bestätigung bedürfen.

Aus diesen Daten folgt eine praktische Lehre: Es lohnt nicht, ein möglichst hohes HDL-C anzustreben. Das Ziel ist ein gesünderer Stoffwechsel, nicht eine Rekordzahl. Und wenn das HDL niedrig ist, bedenken Sie, dass es das Ergebnis eines einzelnen Parameters ist, der sich am besten zusammen mit LDL, ApoB, Triglyceriden, Blutzucker und Blutdruck interpretieren lässt.

Die bescheidene Größe dieser Effekte (wenige mg/dl) sollte man als ehrlichen Bezugspunkt nehmen: Keine Lebensstiländerung hebt das HDL von 30 auf 70 mg/dl. Das heißt aber nicht, dass sich Veränderung nicht lohnt. Bewegung, Rauchstopp und Gewichtsreduktion verbessern gleichzeitig Insulinsensitivität, Triglyceride, Blutdruck und das Gesamtrisiko, und ihr Nutzen übersteigt die kleine Veränderung des HDL-C selbst bei Weitem.

Ebenso gibt es keinen Beleg dafür, dass als 'gutes Cholesterin steigernd' vermarktete Präparate (zum Beispiel manche Kräutermischungen) die Prognose verbessern. Selbst wenn ein Präparat das HDL-C um einige mg/dl erhöht, wissen wir aus den obigen Studien, dass die Änderung der Zahl allein nicht mit Nutzen gleichzusetzen ist. Statt nach einem Präparat zu suchen, lohnt es sich eher, die Ursache anzugehen: Stoffwechsel, Bewegung und Rauchen.

Ein vernünftiges Untersuchungspaket bei niedrigem HDL umfasst: ein vollständiges Lipidprofil (LDL, Triglyceride), ApoB oder Non-HDL, Nüchternglukose und HbA1c (zur Beurteilung der Insulinresistenz), Blutdruck und Taillenumfang sowie bei Bedarf TSH (Schilddrüsenunterfunktion kann Fettstoffwechselstörungen verursachen) und Leber- und Nierenwerte. Für eine Person ohne Beschwerden ist entscheidend, herauszufinden, was hinter dem niedrigen HDL steckt, nicht der Wert selbst.

Ein niedriges HDL behandelt man am besten wie eine Warnleuchte im Armaturenbrett, nicht wie einen Motorschaden. Es signalisiert, dass es sich lohnt, Stoffwechsel, Bewegung, Rauchen und den Rest des Lipidprofils zu prüfen, doch das Anheben der HDL-Zahl selbst ist weder ein bewiesenes Ziel noch ein bewährter Weg zu geringerem Risiko. Das Beste, was Sie tun können, ist, die Ursachen anzugehen und das zu kontrollieren, was als ursächlich belegt ist: LDL und ApoB, Blutdruck, Blutzucker und Rauchen.