Erhöhtes Lp(a): Was es bedeutet und was Sie tun können

Lp(a) ist ein Partikel, das wie LDL gebaut ist, also mit einem cholesterinreichen Kern und einem Molekül Apolipoprotein B, an das zusätzlich ein großes Protein, das Apolipoprotein(a), gebunden ist. Dieser 'zusätzliche' Teil verleiht ihm besondere Eigenschaften: Es begünstigt die Ablagerung in der Gefäßwand, trägt oxidierte Phospholipide mit entzündungsfördernder Wirkung und kann an der Verkalkung der Aortenklappe beteiligt sein. Da es ApoB trägt, wird es im ApoB-Test mitgezählt, doch seine Bedeutung geht über gewöhnliches LDL hinaus.

Der Lp(a)-Spiegel wird überwiegend durch das LPA-Gen bestimmt und in der frühen Kindheit festgelegt. Er verändert sich im Leben wenig, hängt kaum von Ernährung und körperlicher Aktivität ab, und zwei Personen mit ähnlichem Lebensstil können um ein Vielfaches verschiedene Werte haben. Laut Übersichtsarbeiten kommt ein erhöhtes Lp(a) bei etwa 20–30 % der Menschen vor, was es zu einer der häufigsten erblichen Fettstoffwechselstörungen macht, von der die meisten Patienten nie gehört haben.

Warum wird es selten bestimmt? Bis vor Kurzem gab es keine Medikamente, die es senken sollten, und ein Standard-Lipidprofil umfasst es nicht. Der Konsens der Europäischen Atherosklerose-Gesellschaft (EAS) von 2022 empfiehlt jedoch, Lp(a) mindestens einmal bei jedem Erwachsenen zu messen, weil schon die Risikoinformation das Vorgehen verändert.

Die größte Falle sind die Einheiten. Die Labore geben Lp(a) in mg/dl (Masse) oder in nmol/l (Partikelzahl) an, und eine einfache Umrechnung gibt es nicht, da die Ergebnisse von der verwendeten Methode abhängen. Der EAS-Konsens empfiehlt keinen festen Faktor; als 'beste Schätzung' nennt er einen Multiplikator von etwa 2–2,5 (für allgemeine Vergleiche setzt er etwa 2,5 an), und bei auf polyklonalen Antikörpern beruhenden Tests rät er zur Angabe in mg/dl, wenn keine molare Option besteht. Wenn Sie Ergebnisse im Zeitverlauf vergleichen, lassen Sie sie daher im selben Labor mit derselben Methode bestimmen, und prüfen Sie bei der Beurteilung der Schwellen stets die Einheit.

Man sollte auch bedenken, dass Lp(a) Cholesterin enthält, das in einem gewöhnlichen Lipidprofil im LDL-C mitgezählt sein kann. Der Konsens empfiehlt keine routinemäßige Korrektur des LDL-C um das in Lp(a) enthaltene Cholesterin, mit Ausnahme des Verdachts auf familiäre Hypercholesterinämie bei gleichzeitig hohem Lp(a).

Diese beiden Analysen sagen auf zwei Arten dasselbe. Erstens steigt das Risiko mit Lp(a) allmählich und nicht sprunghaft an einer einzelnen Grenze, ein Wert knapp unter 50 mg/dl ist also nicht sicher und einer knapp darüber nicht katastrophal. Zweitens wirken Lp(a) und LDL-C unabhängig voneinander und addieren sich, und ein niedriges LDL-C unter Behandlung 'nullt' das Risiko durch Lp(a) nicht. Man sollte jedoch bedenken, dass es sich um Daten aus Studien mit überwiegend Menschen mittleren und höheren Alters mit manifester Erkrankung oder hohem Risiko handelt und ein relatives Risiko (z. B. HR 1,3–1,9) allein nicht sagt, wie hoch das absolute Risiko einer konkreten Person ist.

Der EAS-Konsens von 2022 betont, dass ein hohes Lp(a) nicht nur mit Veränderungen in den Arterien, sondern auch mit Mikro- und Makroverkalkung der Aortenklappe verbunden ist, die zur Aortenstenose führt. Bei Klappenverengung treten Beschwerden oft spät auf: Belastungsatemnot, Brustschmerz oder Ohnmacht. Ein hohes Lp(a) ist daher einer der Gründe, warum bei Personen mit familiärer Belastung Herzauskultation und Echokardiographie Beachtung verdienen, wenn der Arzt es für gerechtfertigt hält.

Die gute Nachricht betrifft die Venen: Nach Ansicht der Konsensautoren stützen die vorliegenden Daten Lp(a) nicht als Risikofaktor für venöse Thromboembolien oder für eine gestörte Fibrinolyse, obwohl Apolipoprotein(a) Plasminogen ähnelt. Ein hohes Lp(a) allein sollte daher keine Sorge vor tiefer Venenthrombose auslösen. Der Konsens erwähnt auch, dass ein sehr niedriges Lp(a) mit einem höheren Diabetesrisiko verbunden sein könnte, was weiterer Untersuchung bedarf, und kein Grund ist, niedrige Werte 'anheben' zu wollen.

Daraus ergeben sich mehrere praktische Schlussfolgerungen. PCSK9-Hemmer senken Lp(a) um etwa ein Viertel bis ein Drittel, werden in der Praxis aber wegen des LDL-C eingesetzt, nicht wegen Lp(a). Niacin senkt Lp(a), verringerte in großen Studien jedoch die kardiovaskulären Ereignisse nicht und hatte Nebenwirkungen, wie wir im Artikel über niedriges HDL schreiben; es ist also kein vernünftiger Weg, Lp(a) zu senken. Ernährung, Bewegung, Präparate und die meisten populären 'Lp(a)-Mittel' haben praktisch keinen dokumentierten, bedeutsamen Einfluss auf dessen Spiegel.

Eine eigene Frage betrifft die Statine. Die Metaanalyse von Tsimikas et al. (2020) mit 5256 Patienten zeigte, dass Statine die Lp(a)-Konzentration um etwa 9–20 % erhöhen (Verhältnis der geometrischen Mittel 1,11), was auf einen möglichen mäßigen Anstieg unter Behandlung hindeutet, während die Analyse von Willeit et al. nach Beginn einer Statintherapie keine signifikante Änderung zeigte. Der EAS-Konsens rät ausdrücklich, ein Statin deswegen nicht abzusetzen, da der Nutzen der LDL-C-Senkung bei Menschen mit hohem Lp(a) den geringen Lp(a)-Anstieg überwiegt. Das ist wichtig, denn manche Patienten setzen ihr Statin ab, nachdem sie von diesem Anstieg gelesen haben. Tun Sie das nicht ohne Rücksprache mit Ihrem Arzt.

Das erklärt, warum die bisher erreichten 'moderaten' Lp(a)-Senkungen um 20–30 % (PCSK9, Niacin) keinen sichtbaren Nutzen brachten: Bei einem Lp(a) von etwa 100 mg/dl sind 25 % Abfall nur 25 mg/dl, nach dem Modell also etwa ein Viertel des Effekts, den eine LDL-C-Senkung um 1 mmol/l bringt. Deshalb wurden Medikamente entwickelt, die Lp(a) wesentlich stärker senken sollen, auf Basis von Antisense-Oligonukleotiden oder kleiner interferierender RNA (siRNA).

Was bedeutet das für Patienten? Erstens nicht, dass Lp(a) kein Risikofaktor mehr wäre: Die genetischen und beobachtenden Daten zu seiner ursächlichen Rolle bleiben gültig. Zweitens gibt es zum jetzigen Zeitpunkt (Oktober 2026) kein zugelassenes Medikament, das spezifisch Lp(a) senkt und einen klinischen Nutzen gezeigt hat; die Strategie muss sich also auf die Kontrolle der übrigen Faktoren stützen. Drittens lohnt es sich, die Veröffentlichung der vollständigen Ergebnisse zu verfolgen, denn sie können wichtige Differenzierungen bringen (etwa für jüngere Personen oder solche mit höherem Ausgangs-Lp(a)).

Mehr darüber, wie ApoB alle atherogenen Partikel (einschließlich Lp(a)) zählt und welche Ziele für verschiedene Risikokategorien gelten, schreiben wir im Artikel über LDL und ApoB. Über Statine, auch über ihre Nebenwirkungen, informiert ausführlich ein Wissensdatenbank-Eintrag. Für Interessierte an bildgebender Diagnostik beschreiben wir den Koronarkalk in einem eigenen Eintrag.

Da Lp(a) vererbt wird, ist bei nahen Verwandten einer Person mit hohem Wert die Wahrscheinlichkeit eines ähnlich hohen Spiegels deutlich erhöht. Der EAS-Konsens empfiehlt die Kaskadentestung von Familien in drei Situationen: bei familiärer Hypercholesterinämie, bei familiärer oder persönlicher Vorgeschichte eines (sehr) hohen Lp(a) und bei persönlicher oder familiärer Vorgeschichte einer vorzeitigen atherosklerotischen Erkrankung. Er rät, nahe Verwandte über das Risiko zu informieren und ihnen die Untersuchung samt Beratung vor und nach dem Test anzubieten.

Bei Kindern und Jugendlichen ist die Sache heikler. Der Lp(a)-Spiegel ist früh festgelegt, eine einmalige Messung kann also aufschlussreich sein, doch über die Testung von Kindern sollte der Arzt gemeinsam mit den Eltern entscheiden, besonders wenn in der Familie vorzeitige Herzerkrankungen oder familiäre Hypercholesterinämie vorkommen. Für junge Menschen sind gesunde Gewohnheiten von klein auf und der Verzicht aufs Rauchen am wichtigsten; eine medikamentöse Therapie bei Kindern erfordert eine individuelle Entscheidung eines Spezialisten.

Ebenso unberechtigt ist die entgegengesetzte Überzeugung, da nichts Lp(a) senke, lohne sich die Messung nicht. Das Wissen um ein hohes Lp(a) verändert die Risikobeurteilung, die Intensität der LDL- und ApoB-Kontrolle und Entscheidungen über weitere Untersuchungen und ermöglicht die Testung von Verwandten, hat also auch ohne spezifisches Medikament Sinn.

Ein erhöhtes Lp(a) ist ein erblicher Risikofaktor, den Sie nicht gewählt haben und auf den Sie wenig Einfluss haben, den Sie aber mit dem ausgleichen können, was von Ihnen abhängt. Die derzeit beste Strategie ist langweilig und gerade deshalb wirksam: den eigenen Wert kennen, die Intensität der LDL- und ApoB-Kontrolle daran anpassen, auf Blutdruck, Blutzucker und Nichtrauchen achten, die Familie untersuchen und Neuigkeiten zu neuen Medikamenten verfolgen. Es gibt noch kein Medikament, das Herzinfarkte durch Lp(a)-Senkung nachweislich verringert, doch das ist kein Grund, das Handeln aufzugeben.