Hoher Hämatokrit ohne TRT: Ursachen bei Männern und was zu tun ist

Der Hämatokrit (Hkt) ist der Anteil des Blutvolumens, den die roten Blutkörperchen einnehmen. Ein erhöhter Wert bedeutet, dass das Blut 'dicker' ist als üblich, was seine Viskosität und — bei starkem Anstieg — das Risiko thrombotischer Komplikationen erhöht. Die Referenzbereiche hängen von Labor und Geschlecht ab; bei Männern liegt die Obergrenze meist bei etwa 50–52 %. In den WHO-Kriterien für die Polycythaemia vera liegt die Schwelle bei Hämoglobin über 16,5 g/dl oder Hämatokrit über 49 % bei Männern, doch ein Wert über dieser Schwelle bedeutet für sich genommen noch keine Knochenmarkerkrankung — er bedeutet, dass die Ursache gefunden werden muss.

Unter Biohackern und gesundheitsbewussten Menschen wird der Hämatokrit fast ausschließlich mit der Testosterontherapie verbunden, die wir im Eintrag zum sicheren Hämatokritwert unter TRT ausführlich behandeln. Viele Menschen mit erhöhtem Wert nehmen jedoch keinerlei Androgene. Für sie sieht der diagnostische Weg anders aus: Statt zu fragen, wie man die Dosis senkt, lautet die Frage, warum der Körper zu viele rote Blutkörperchen bildet oder warum es im Verhältnis zum Plasma zu viele sind.

Dieser Artikel behandelt Ursachen und Abklärungsreihenfolge bei Männern ohne TRT. Er bespricht weder das Hämatokrit-Management unter Testosterontherapie noch die Behandlung der Polycythaemia vera. Wenn Sie sich für das Hämoglobin als Wert und seine Interpretation bei Frauen und Männern interessieren, widmen wir dem hohen Hämoglobin einen eigenen Text.

Der erste Schritt beim Nachdenken über einen hohen Hämatokrit ist die Frage, ob es wirklich mehr rote Blutkörperchen gibt (absolute Erythrozytose) oder ob ihre Konzentration nur höher ist, weil das Plasmavolumen abgenommen hat (relative, auch scheinbare Erythrozytose genannt). In der zweiten Situation ist die Erythrozytenmasse normal, und der Wert steigt durch die Bluteindickung.

Zur relativen Erythrozytose führen vor allem Flüssigkeitsmangel (zu wenig Trinken, Hitze, Fieber, Durchfall, Erbrechen), Diuretika, starkes Schwitzen, etwa nach Sauna oder Training, und Alkoholkonsum am Vortag. Bei manchen Menschen ist ein erhöhter Hämatokrit in einer einzelnen Untersuchung schlicht die Folge eines Morgens ohne ein Glas Wasser. Deshalb lautet die erste, einfachste und günstigste Empfehlung, das Blutbild nach angemessener Flüssigkeitszufuhr zu wiederholen — den Einfluss der getrunkenen Wassermenge auf den Hämatokrit beschreiben wir in einem eigenen Artikel über viel Wasser vor der Blutentnahme.

Bei der absoluten Erythrozytose bildet das Knochenmark tatsächlich mehr rote Blutkörperchen. Das geschieht aus einem von zwei Gründen: Entweder zwingt ein äußerer Reiz (Hypoxie, Erythropoetinüberschuss, Medikamente) das Mark zu stärkerer Arbeit — dann sprechen wir von einer sekundären Erythrozytose —, oder das Mark produziert unabhängig von Reizen aufgrund einer Stammzellmutation zu viele (Polycythaemia vera, eine Gruppe myeloproliferativer Neoplasien). Die große Mehrheit der Fälle ist vom sekundären Typ.

Wichtig ist auch der historische Blick auf die Werte. Ist der Hämatokrit seit Jahren auf ungefähr gleichem Niveau erhöht, suchen wir eher chronische Ursachen (angeboren, Lunge, Herz, Apnoe). Ist er innerhalb weniger Monate gestiegen, muss man an erworbene Ursachen denken: ein neues Medikament, Rauchbeginn, Gewichtszunahme mit Apnoe, seltener einen Tumor, der Erythropoetin bildet. Deshalb ist es gut, alte Blutbilder zur Hand zu haben.

In der Praxis stehen oft mehrere Ursachen gleichzeitig auf der Liste. Ein Mann mit Übergewicht, der raucht, schlecht schläft und schnarcht, wenig Wasser trinkt und seit Kurzem wegen Diabetes ein SGLT2-Medikament einnimmt, hat mindestens vier unabhängige Gründe für einen steigenden Hämatokrit. Wird einer davon beseitigt — zum Beispiel durch Rauchstopp —, kann der Wert ohne weitere Maßnahmen sinken.

Die obstruktive Schlafapnoe ist eine häufige, aber meist unerkannte Ursache chronischer nächtlicher Abfälle der Blutsauerstoffsättigung. Die Hypoxie regt die Nieren zu vermehrter Erythropoetinbildung an, und dieses wiederum veranlasst das Knochenmark zur Produktion roter Blutkörperchen. Die Frage lautet, wie oft das zu einer klinisch sichtbaren Erythrozytose führt und ob die Behandlung der Apnoe die Werte verbessert.

Daraus ergibt sich Mehreres. Erstens ist die Erythrozytose in der gesamten Apnoe-Population selten (wenige Prozent), nimmt aber mit dem Schweregrad der Apnoe zu. Zweitens senkt die wirksame Behandlung der Apnoe (CPAP) den Hämatokrit im Mittel um etwa einen Prozentpunkt — nicht viel, aber in sinnvoller Richtung. Drittens stammt dieser Effekt aus einarmigen Studien, seine Größe sollte also vorsichtig bewertet werden. Praktischer Schluss: Bei einem Mann mit hohem Hämatokrit, Schnarchen, Tagesmüdigkeit, morgendlicher Mundtrockenheit oder Bluthochdruck lohnt es sich, eine Apnoe-Diagnostik zu erwägen (Fragebogen, Polysomnographie oder Polygraphie).

Eine ausführlichere Darstellung der Apnoe und ihrer Diagnostik finden Sie im Eintrag zur obstruktiven und zentralen Schlafapnoe. Es ist auch gut zu wissen, dass die Apnoe selbst das kardiovaskuläre Risiko erhöht, die Diagnose also unabhängig von ihrem Einfluss auf den Hämatokrit wertvoll ist.

Hemmer des Natrium-Glukose-Kotransporters 2 (SGLT2) sind Arzneimittel bei Typ-2-Diabetes, Herzinsuffizienz und chronischer Nierenerkrankung. Neben der Blutzuckersenkung verringern sie das Plasmavolumen und steigern wahrscheinlich die Erythropoetinbildung, was einen Anstieg des Hämatokrits begünstigt. Das Phänomen ist heute gut bekannt, und einige Autoren sehen es als Teil des Mechanismus des kardiovaskulären Nutzens dieser Medikamente.

Für Patientinnen und Patienten bedeutet das: Bei erhöhtem Hämatokrit lohnt es sich, die eingenommenen Medikamente zu prüfen und sie nicht eigenmächtig abzusetzen. Steigt der Hämatokrit nach Einführung eines SGLT2-Hemmers, gehört die Entscheidung über das weitere Vorgehen — Beobachtung, Flüssigkeitszufuhr, gegebenenfalls Dosisreduktion oder Wechsel des Medikaments bzw. Beginn einer hämatologischen Abklärung — zum behandelnden Arzt, der kardiorenalen Nutzen und Risiko abwägt. Zu wissen ist auch, dass die Kombination von SGLT2-Hemmern mit Testosterontherapie das Risiko einer Erythrozytose zusätzlich erhöht, weshalb bei Personen, die beides einnehmen, häufiger kontrolliert werden sollte.

Zu den weiteren Medikamenten und Substanzen, die den Hämatokrit erhöhen können, gehören erythropoesestimulierende Mittel (bei Anämie), Androgene und — im Sport — Erythropoetin und verwandte Präparate. Wenn Sie etwas außerhalb der ärztlichen Betreuung anwenden, sagen Sie es dem Arzt: Diese Information verkürzt die Abklärung um viele Schritte und ist aus medizinischer Sicht nichts, wofür man sich schämen müsste.

Die Polycythaemia vera ist eine myeloproliferative Neoplasie, bei der das Knochenmark aufgrund einer Mutation — meist JAK2 V617F oder in Exon 12 — zu viele rote (oft auch weiße und Blutplättchen) Zellen bildet. Anders als bei sekundären Ursachen ist die Erythropoetinsekretion meist niedrig, weil das Mark unabhängig vom Signal der Nieren arbeitet. Die Erkrankung erhöht das Thromboserisiko und kann langfristig in eine Markfibrose oder akute Leukämie übergehen, hat aber erkannt und behandelt eine gute Prognose.

In der Praxis erfolgt die Abklärung meist stufenweise. Zuerst die Wiederholung des Blutbilds bei guter Flüssigkeitszufuhr und die Beurteilung offensichtlicher Faktoren (Rauchen, Medikamente, Apnoe). Bleibt der Hämatokrit erhöht, sind die nächsten Untersuchungen üblicherweise das Serum-Erythropoetin und der JAK2-Mutationstest, je nach Bild auch Blutgasanalyse oder nächtliche Pulsoximetrie, Beurteilung der Lungen- und Herzfunktion, Ultraschall des Bauchraums mit Beurteilung von Nieren und Milz sowie die Sättigung. Bei niedrigem Erythropoetin und nachgewiesener JAK2-Mutation ist die Polycythaemia vera sehr wahrscheinlich und erfordert die Überweisung zur Hämatologie. Hohes oder normales Erythropoetin spricht für eine sekundäre Ursache.

Beachten Sie, dass der Erythropoetinspiegel je nach Labor unterschiedlich interpretiert wird und nur ein Teil des Puzzles ist. Deshalb zählen der Kontext und die vom Arzt festgelegten weiteren Schritte, nicht Ihre eigene Deutung eines einzelnen Werts.

Es kommt auch das Gegenteil vor: Jemand mit einem Wert knapp über der Norm nimmt ihn jahrelang auf die leichte Schulter, obwohl Schnarchen und Bluthochdruck dazukommen — das klassische Bild einer nicht erkannten Apnoe. In einem solchen Fall ist die Hämatokritzahl selbst nicht gefährlich, aber ein Hinweis auf die Diagnose einer Erkrankung, die für Herz und Gefäße wirklich zählt. Weder Panik noch Geringschätzung sind also eine gute Wahl.

Es lohnt sich auch, zwei Begriffe zu unterscheiden: hoher Hämatokrit als Laborbefund und Erythrozytose als Zustand, der abgeklärt werden muss. Eine geringfügige Überschreitung der oberen Grenze bei einem gesunden, aktiven Mann, der in der Höhe lebt, ist ein anderer Fall als ein Hämatokrit von 55 % bei einem Raucher mit Bluthochdruck. Die Interpretation sollte stets den Wert, seinen Verlauf, die Symptome und Risikofaktoren berücksichtigen.

Denken Sie daran, dass viele der genannten Symptome auch andere, häufigere Ursachen haben. Ihr Vorliegen zusammen mit einem hohen Hämatokrit bedeutet keine Diagnose, sondern rechtfertigt lediglich eine dringlichere Beurteilung.

Ein hoher Hämatokrit ohne TRT ist ein gutes Beispiel für einen Befund, der ein methodisches statt emotionales Vorgehen verlangt. Zuerst prüfen wir das Einfache und Umkehrbare: Flüssigkeitszufuhr, Rauchen, Medikamente, Schlaf. Erst danach, wenn der Wert bleibt, greifen wir zu Erythropoetin und JAK2-Test. Diese Reihenfolge erspart unnötigen Stress und Kosten, ohne seltene, ernste Diagnosen zu übersehen.