Schlafapnoe und Gewichtsverlust — reicht Abnehmen aus, um sie zu heilen?

Obstruktive Schlafapnoe (OSA) ist eine Störung, bei der die oberen Atemwege während des Schlafs wiederholt kollabieren und dadurch kurze, sich wiederholende Episoden flacher oder vollständig ausgesetzter Atmung verursachen. Jede solche Episode endet mit einer kurzen Weckreaktion, die die Muskelspannung im Rachen und die Durchgängigkeit der Atemwege wiederherstellt, gleichzeitig aber den Schlaf so stark fragmentiert, dass die tiefen, regenerativen Schlafphasen selten erreicht werden. Die Folge sind chronische Tagesmüdigkeit, morgendliche Kopfschmerzen, verminderte Konzentrationsfähigkeit und langfristig ein erhöhtes Risiko für Bluthochdruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Stoffwechselstörungen.

Adipositas ist einer der am besten dokumentierten und stärksten Risikofaktoren für die Entwicklung obstruktiver Schlafapnoe. Der Mechanismus ist relativ intuitiv: Überschüssiges Fettgewebe lagert sich nicht nur im Bauchbereich ab, sondern auch rund um Rachen und Hals, verengt so die oberen Atemwege und macht sie anfälliger dafür, während des Schlafs zu kollabieren, wenn die Muskelspannung physiologisch nachlässt. Zusätzlich kann überschüssiges Fettgewebe im Brust- und Bauchbereich die Lungenkapazität einschränken und die Atemmechanik im Liegen verändern, was die Neigung zu Apnoe-Episoden weiter verstärkt.

Dieser Zusammenhang wirkt auch in die andere Richtung — die Schlafapnoe selbst kann durch Schlaffragmentierung, hormonelle Störungen (unter anderem Auswirkungen auf Leptin und Ghrelin, die appetitregulierenden Hormone) sowie chronische Müdigkeit, die körperliche Aktivität einschränkt, den Gewichtsverlust erschweren. Es entsteht ein Teufelskreis, in dem Adipositas die Apnoe verstärkt und die Apnoe das Abnehmen erschwert. Genau deshalb ist die Frage „reicht Abnehmen aus, um Schlafapnoe zu heilen“ praktisch so bedeutsam — und genau deshalb fällt die Antwort darauf differenzierter aus, als man zunächst annehmen könnte.

Das überzeugendste Bild davon, wie genau Gewichtsverlust den Schweregrad der Schlafapnoe beeinflusst, liefert eine Metaanalyse von Greenburg und Kollegen, veröffentlicht im American Journal of Medicine, die die Ergebnisse von 12 Studien zusammenfasst, in denen Patienten vor und nach einer bariatrischen Operation untersucht wurden.

Es lohnt sich, bei diesen Zahlen kurz innezuhalten, denn man könnte sie leicht oberflächlich als eindeutigen Erfolg lesen. Ein Rückgang des AHI um 38,2 Ereignisse pro Stunde ist tatsächlich eine enorme, klinisch bedeutsame Verbesserung — bei der durchschnittlichen Patientin bzw. dem durchschnittlichen Patienten sank die Zahl der nächtlichen Apnoe-Episoden um fast das Vierfache. Gleichzeitig bedeutet der Endpunkt, den diese Patienten erreicht haben, keine Genesung im Sinne von „die Apnoe ist verschwunden“ — er bedeutet den Übergang von einer schweren Form der Erkrankung zu einer mittelschweren.

Der Schweregrad der obstruktiven Schlafapnoe wird anhand des AHI (Anzahl der Apnoe- und Hypopnoe-Episoden pro Stunde Schlaf) nach allgemein anerkannten klinischen Schwellenwerten eingeteilt: unter 5 Ereignissen pro Stunde gilt als normal, 5-15 als leicht, 15-30 als mittelschwer und über 30 Ereignisse pro Stunde als schwer.

Ein wichtiger Vorbehalt bei der Interpretation dieser Ergebnisse betrifft die untersuchte Population und das Ausmaß des Gewichtsverlusts. Die Patienten in dieser Metaanalyse hatten einen durchschnittlichen Ausgangs-BMI von 55,3 kg/m² — das ist Adipositas Grad III, die für eine operative Behandlung infrage kommt und deutlich über der Schwelle von BMI 30, die Adipositas definiert, oder sogar über der Schwelle von 40 für ihre schwerste Form liegt. Die BMI-Reduktion um fast 18 Punkte, die diese Patienten durch die bariatrische Operation erreichten, ist ein Ausmaß der Veränderung, das für die überwiegende Mehrheit der Menschen allein durch Ernährung und körperliche Aktivität praktisch nicht erreichbar ist — das ist eine Besonderheit der chirurgischen Adipositas-Behandlung, nicht des typischen Abnehmens.

Das bedeutet nicht, dass ein moderater, durch Ernährung und Training erreichter Gewichtsverlust für die Schlafapnoe bedeutungslos wäre — im Gegenteil, kleinere Beobachtungsstudien zeigen durchweg eine AHI-Verbesserung proportional zum Gewichtsverlust, wenngleich in geringerem Ausmaß als nach bariatrischer Chirurgie. Es geht vielmehr darum, die Proportionen aus dieser konkreten Studie („Ich habe abgenommen, also sollte sich meine Apnoe um X Prozent verbessern“) nicht unmittelbar auf die Situation einer Person zu übertragen, die deutlich weniger Kilogramm verliert als die Teilnehmer dieser Metaanalyse. Ein geringerer Gewichtsverlust bedeutet realistischerweise eine geringere, wenngleich weiterhin wahrscheinlich reale und wertvolle Verbesserung des Schweregrads der Apnoe.

Adipositas ist ein wichtiger, aber nicht der einzige Risikofaktor für obstruktive Schlafapnoe. Die anatomische Struktur der oberen Atemwege (etwa ein schmaler Unterkiefer, vergrößerte Mandeln oder die Form des Gaumens), Alter, Geschlecht, Rauchen sowie Alkoholkonsum vor dem Schlafengehen beeinflussen ebenfalls die Neigung der Atemwege, während des Schlafs zu kollabieren — unabhängig vom Körpergewicht. Bei manchen Patienten beseitigt der Gewichtsverlust einen wichtigen Risikofaktor, doch die verbleibenden, gewichtsunabhängigen Ursachen halten die Erkrankung weiterhin auf einem behandlungsbedürftigen Niveau — was teilweise erklärt, warum die Ergebnisse nach Gewichtsverlust zwischen den Patienten trotz ähnlichem Ausmaß der BMI-Reduktion so unterschiedlich ausfallen.

Dies ist eines jener Themen, bei denen die Wahrheit genau zwischen zwei Vereinfachungen liegt. Die erste Vereinfachung — dass Gewichtsverlust für die Schlafapnoe keine größere Bedeutung habe — widerspricht den Daten unmittelbar: Eine Verbesserung um fast 70 % gegenüber dem Ausgangswert des AHI ist ein Effekt, den nur wenige nicht-medikamentöse Interventionen in der Medizin erreichen. Die zweite Vereinfachung — dass Abnehmen ausreicht, damit die Apnoe verschwindet und man die Behandlung beenden kann — ist ebenso irreführend und, anders als die erste, potenziell gefährlich, weil sie zum vorzeitigen Absetzen der Therapie bei jemandem führen kann, der weiterhin an einer aktiven Erkrankung leidet.