Wasserstoff-Atemtest (SIBO, Laktose, Fruktose): So bereiten Sie sich vor und so lesen Sie das Ergebnis

Menschliche Zellen bilden keinen Wasserstoff. Er entsteht fast ausschließlich durch die Fermentation von Kohlenhydraten durch Darmbakterien. Wird der im Test verabreichte Zucker im Dünndarm resorbiert, haben die Bakterien nichts zu vergären, und die Wasserstoffkonzentration in der Ausatemluft ändert sich nicht. Gelangt er in den Dickdarm (weil er nicht resorbiert wird) oder wird er früher von Bakterien im Dünndarm vergoren, steigt die Wasserstoffkonzentration im Atem, denn ein Teil des Wasserstoffs wird ins Blut aufgenommen und über die Lunge ausgeatmet. Man misst ihn alle 15-30 Minuten mit einem speziellen Analysegerät, oft zusammen mit Methan, das von anderen Mikroorganismen (Archaeen) gebildet wird.

Aus diesem Aufbau ergeben sich mehrere praktische Folgen. Erstens misst der Test die Aktivität der Bakterien und nicht direkt die Resorption, weshalb alles, was Aktivität oder Zahl der Bakterien verändert (Antibiotika, Darmvorbereitung für die Koloskopie, Ballaststoffe vom Vortag, Ernährung), das Ergebnis verändert. Zweitens bilden die Bakterien bei manchen Menschen wenig Wasserstoff oder verbrauchen ihn zur Bildung von Methan oder Schwefelwasserstoff, sodass der Test falsch negativ sein kann. Laut europäischem Konsens betrifft diese geringe Wasserstoffbildung bis zu etwa 20 % der Tests, und bei Kindern findet sich eine Nichtausscheidung von Wasserstoff bei 10-15 %. Drittens müssen die Proben aus endexspiratorischer Luft stammen, und gelagerte Proben sind bei Raumtemperatur etwa 6 Stunden stabil.

Woher kommt jede dieser Empfehlungen? Antibiotika und Darmreinigung verändern Zusammensetzung und Stoffwechsel der Bakterien und damit die Wasserstoffbildung. Die Leitlinie weist darauf hin, dass es keine Daten dazu gibt, wie lange dieser Effekt anhält, weshalb ein sicherer Abstand von 1 bis 4 Wochen festgelegt wurde (letztlich 4 Wochen nach einem Antibiotikum). Ballaststoffe und fermentierbare Kohlenhydrate vom Vorabend können den Basiswasserstoff erhöhen, was den Nachweis des Anstiegs nach dem Testzucker erschwert; daher die Empfehlung einer ballaststoffarmen Kost vor dem Test, bei Verstopfung sogar bis zu 48 Stunden ohne gasbildende Lebensmittel (obwohl Daten fehlen). Rauchen und körperliche Anstrengung (Hyperventilation) verändern die Gaskonzentrationen in der Ausatemluft. Die Spülung mit Chlorhexidin verhindert abrupte Wasserstoffanstiege durch Bakterien der Mundhöhle.

Die Leitlinie nennt keine eigene Absetzfrist für Protonenpumpenhemmer (PPI) vor dem Test, verlangt aber, dass die durchführende Person alle in den letzten 24 Stunden eingenommenen Magen-Darm-Medikamente kennt, und stellt fest, dass die Entscheidung über das Absetzen symptomatischer Mittel wie Abführmittel, Antidiarrhoika und Spasmolytika von der klinischen Situation abhängt und beim Arzt liegt. Sie nennt jedoch Hypochlorhydrie, auch durch PPI, unter den Risikofaktoren für SIBO. Praktische Folgerung: Setzen Sie Dauermedikamente nicht eigenmächtig ab, besprechen Sie sie mit dem anordnenden Arzt und melden Sie sie im Labor. Gesondert zu behandeln sind Abführmittel mit fermentierbaren Kohlenhydraten (Laktulose) oder fermentierbaren Ballaststoffen, die laut Leitlinie abzusetzen und bei Bedarf durch nicht kohlenhydrathaltige Mittel wie Polyethylenglykol zu ersetzen sind.

Welcher Zucker verabreicht wird, hängt von der gestellten Frage ab. Der Laktosetest prüft, ob Laktose verdaut wird (Laktasemangel), der Fruktosetest, ob Fruktose aufgenommen wird, und Tests mit Glukose oder Laktulose dienen der Beurteilung von SIBO. Dosen und Dauer unterscheiden sich zwischen den Dokumenten. Der North American Consensus (Rezaie et al., 2017) empfahl Dosen von 25 g für Laktose und Fruktose, 75 g für Glukose und 10 g für Laktulose. Die europäische Leitlinie (Hammer et al., 2022) nennt für Erwachsene 25-50 g Laktose zur Diagnose der Malabsorption (25 g zur Diagnose der Intoleranz), 20-25 g Fruktose, 50 g Glukose in 250 ml Wasser und 10-20 g Laktulose in 250 ml Wasser.

Auch die Messdauer unterscheidet sich. Bei Tests auf Kohlenhydratmalabsorption beträgt die empfohlene Dauer 3-5 Stunden mit Proben alle 30 Minuten (Intervalle bis 60 Minuten genügen zur Beurteilung der Malabsorption allein, kürzere von 10-15 Minuten sind nötig, wenn man den zeitlichen Zusammenhang des Wasserstoffanstiegs mit Symptomen zeigen will). Bei SIBO-Tests ist laut europäischer Leitlinie der Standard 120 Minuten mit Proben alle 15 Minuten. Für Laktose und Fruktose gilt als positiver Grenzwert ein Wasserstoffanstieg von mindestens 20 ppm über den Ausgangswert zu einem einzelnen Zeitpunkt, was mit dem North American Consensus übereinstimmt. Bei SIBO sah der North American Consensus einen Anstieg von mindestens 20 ppm bis zur 90. Minute eines Glukose- oder Laktulosetests als positiv an, während laut europäischer Leitlinie der am häufigsten verwendete Grenzwert für Glukose 10-12 ppm beträgt und die Kriterien zur Diagnose von SIBO anhand des Tests nicht einheitlich bestätigt sind.

Laktose, Fruktose und Sorbit sollten bei der SIBO-Diagnostik nicht als Substrate verwendet werden (Saad und Chey, 2014): Sie werden im Dünndarm resorbiert oder verdaut und eignen sich nicht zum Nachweis von Bakterien in dessen Lumen. Bei Glukose und Laktulose ist die Lage komplexer. Glukose wird rasch im Duodenum und Jejunum resorbiert, was die Sensitivität des Tests begrenzen kann, aber den Anteil falsch positiver Ergebnisse senkt; Laktulose wird nicht resorbiert und erreicht den Dickdarm, der Test ist daher sensitiver, aber bei schnellem Transit anfälliger für ein falsches Ergebnis. Die europäische Leitlinie stellt fest, dass bei nicht operierten Patienten ohne parallele Transituntersuchung Glukose zu bevorzugen ist, weil der Anteil falsch positiver Ergebnisse niedriger ist als bei Laktulose.

Die europäische Leitlinie betont, dass ein Wasserstoffanstieg nach einem Zucker allein nicht bestätigt, dass die Beschwerden des Patienten auf einer Malabsorption dieses Zuckers beruhen. Die Kombination des Atemtests mit einer Symptomerfassung erlaubt es, vier Situationen zu unterscheiden: Malabsorption mit Symptomen, Malabsorption ohne Symptome, Symptome ohne Malabsorption und keines von beiden. Nur die erste entspricht einer Intoleranz im klinischen Sinn. Deshalb wird ein validiertes Instrument zur Symptomerfassung empfohlen, und ein gutes, anhaltendes Ansprechen auf eine Diät kann die Diagnose einer Intoleranz sichern. Symptome können auch ohne Nachweis einer Malabsorption im Test auftreten, etwa durch viszerale Hypersensitivität, einen Nocebo-Effekt oder ein falsch negatives Ergebnis.

Falsch negative Ergebnisse für eine Kohlenhydratmalabsorption können bei Personen mit geringer Wasserstoffbildung, mit langsamem Transit vom Mund zum Zäkum (wenn die Fermentation erst nach Ende des Tests beginnt) und bei erhöhtem Basiswasserstoff auftreten. Falsch positive Ergebnisse können durch SIBO oder schnellen Transit entstehen. Deshalb sollte vor einem Test auf Kohlenhydratmalabsorption SIBO ausgeschlossen werden, und die Messung von Methan (Anstieg um mindestens 10 ppm) ist bei Personen mit niedrigem Wasserstoff mitunter hilfreich, wobei ihr Beitrag zur Sensitivität durch eine geringere Spezifität aufgewogen werden kann.

Jahrelang war die Kultur eines Dünndarmaspirats der Goldstandard der SIBO-Diagnostik, doch sie ist invasiv, schwer durchführbar und nicht standardisiert, weshalb in der Praxis Atemtests verwendet werden (Saad und Chey, 2014). Die europäische Leitlinie lässt sie zu, bis ein echter Goldstandard etabliert ist, und empfiehlt, sie bei Blähungen, Unbehagen und Gasen oder Zeichen einer Malabsorption ohne andere Diagnose in Endoskopie oder Bildgebung zu erwägen, besonders bei Risikofaktoren für SIBO (mittlere bis hohe Vortestwahrscheinlichkeit). Zugleich stellt sie fest, dass die Kriterien zur Diagnose von SIBO aus dem Test nicht vereinheitlicht sind und der klinische Wert eines positiven Ergebnisses im Licht der Vortestwahrscheinlichkeit beurteilt werden muss.

Das Hauptproblem ist die Variabilität der Transitzeit vom Mund zum Zäkum. Bei schnellem Transit (häufig beim Reizdarm) erscheint Wasserstoff früh, weil das Substrat den Dickdarm erreicht hat, nicht weil Bakterien den Dünndarm besiedeln. Das Ausmaß der Abweichung kann groß sein: In der Metaanalyse von Poon et al. (2022) betrug bei Patienten, die die Reizdarmkriterien erfüllten, die per Atemtest ermittelte Häufigkeit von SIBO 49 % mit Laktulose, aber 19 % mit Glukose. Die Übersicht von Bushyhead und Quigley (2022) schreibt von Problemen mit der Spezifität der Atemtests, die die Interpretation getrübt und Skepsis gegenüber der Rolle von SIBO im breiten Symptomspektrum, einschließlich Reizdarm, geweckt haben, und die Arbeit von Suárez Terán und Guarner Aguilar (2024) fragt direkt, ob SIBO klinisch überdiagnostiziert wird.

Zahlen aus einer der neueren Studien veranschaulichen die Grenzen gut. In der Studie von Dahlgren et al. (2025) mit einem Laktulosetest und einem Grenzwert von 20 ppm (mit einem Transitkriterium von 80 Minuten) betrug die Sensitivität für SIBO bei Patienten mit Darmläsionen 77 % bei einer Spezifität von 88 %, bei Reizdarmpatienten fiel die Sensitivität jedoch auf 39 % bei einer Spezifität von 78 %. Das ist eine einzelne Studie, wir sehen sie also als Veranschaulichung, nicht als endgültige Werte. Die praktische Schlussfolgerung: Der Atemtest ist in Risikogruppen mit hoher Wahrscheinlichkeit für SIBO (nach Darmoperationen, bei Motilitätsstörungen, Hypochlorhydrie) ein nützliches Werkzeug und als Screening bei jedem mit Blähungen deutlich weniger verlässlich.

Ebenso falsch ist die gegenteilige Überzeugung, ein unvollkommener Test sei wertlos. Ein Laktosetest mit Symptomerfassung hat laut europäischem Konsens eine akzeptable Sensitivität und Spezifität und kann eine wirksame Therapie lenken, und SIBO-Tests können in Risikogruppen hilfreich sein. Es kommt darauf an zu wissen, was der Test nicht sagen kann.

Die europäische Leitlinie empfiehlt, Patienten mit Alarmzeichen (Gewichtsverlust, Blut im Stuhl, Anämie, nächtlicher Durchfall, Beschwerden nach dem 45.-50. Lebensjahr, familiäre Belastung mit Darmkrebs, Zöliakie oder chronisch-entzündlicher Darmerkrankung) vor einem Atemtest biochemisch, endoskopisch und bildgebend abzuklären. Der Atemtest dient der Beurteilung einer Kohlenhydratunverträglichkeit bei Personen ohne organische Erkrankung, nicht als Ersatz für die Abklärung ernster Krankheiten. Bei Blähungen und chronischem Durchfall beginnt man am besten mit den in unseren Leitfäden zu Blähungen nach dem Essen und zu chronischem Durchfall beschriebenen Schritten.

Der Wasserstoff-Atemtest ist ein gutes Werkzeug in der Hand dessen, der weiß, was er davon erwarten kann. Die Vorbereitung ist eine langweilige, aber entscheidende Phase: 4 Wochen nach einem Antibiotikum, ein Tag ballaststoffarme Kost, 8 Stunden nüchtern, keine Zigarette und keine Anstrengung. Die Interpretation muss stets mit den Symptomen, der Testdosis und der Vortestwahrscheinlichkeit verbunden werden. Den größten Schaden richtet die Überzeugung an, die Zahl in ppm sei ein Urteil: Ein positives Ergebnis für SIBO oder Fruktose ist mitunter ein physiologisches Merkmal des Darms, und ein negatives schließt ein Problem nicht immer aus.