Schilddrüsenknoten — wann sollte man sich sorgen machen?

Ein Schilddrüsenknoten ist jede abgegrenzte Veränderung im Schilddrüsengewebe, die sich in ihrer Struktur vom umgebenden Parenchym unterscheidet — er kann einzeln auftreten oder einer von mehreren im Rahmen eines sogenannten multinodulären Kropfes sein. Bei der körperlichen Untersuchung sind Knoten relativ selten tastbar, doch bei Verwendung hochfrequenter Ultraschalluntersuchungen ändert sich das Bild drastisch: Bevölkerungsstudien zeigen, dass Schilddrüsenknoten bei einem erheblichen Teil und in manchen Studien sogar bei der Mehrheit der untersuchten Erwachsenen nachweisbar sind, mit deutlich zunehmender Häufigkeit im Alter.

Die Schilddrüse besteht aus Millionen von Follikeln, die unter dem Einfluss von TSH aus der Hypophyse Hormone ausschütten. Knoten entstehen, wenn bestimmte Gewebebereiche beginnen, sich unabhängig vom Rest der Drüse zu vermehren — meist infolge einer gutartigen Vermehrung von Follikelzellen (Kolloidadenom, hyperplastischer Knoten), einer Flüssigkeitsansammlung im postfollikulären Raum (Zyste), eines chronischen Entzündungsprozesses im Verlauf der Hashimoto-Erkrankung (ausführlicher beschrieben in unserem Beitrag zur Schilddrüsenunterfunktion) oder, seltener, eines unkontrollierten neoplastischen Wachstums.

Ein Teil der Knoten sind sogenannte autonome Knoten — Gewebe, das unabhängig von der TSH-Regulation Schilddrüsenhormone produziert, was bei größeren Ausmaßen zu einer Schilddrüsenüberfunktion führen kann. Bedeutung hat auch chronischer Jodmangel oder, seltener, ein Jodüberschuss in der Ernährung, worüber wir ausführlicher in einem anderen Artikel schreiben — in Regionen mit Jodmangel ist der multinoduläre Kropf deutlich häufiger, wobei dieser Faktor in Polen nach dem Programm zur Jodierung von Speisesalz heute eine geringere Rolle spielt als vor einigen Jahrzehnten.

Die zentrale klinische Frage bei jedem neu entdeckten Knoten lautet daher nicht „ist das etwas", denn ein Knoten ist per Definition bereits eine sichtbare, abgegrenzte Veränderung — sie lautet vielmehr: Wie hoch ist die Wahrscheinlichkeit, dass diese konkrete Veränderung bösartig ist, und wie lässt sich diese Wahrscheinlichkeit am besten abschätzen, ohne jeden Patienten einer unnötigen, invasiven Diagnostik zu unterziehen.

Die Antwort auf diese Frage ist eine strukturierte sonografische Bewertung. Über Jahrzehnte hinweg beschrieben verschiedene Radiologinnen und Radiologen Schilddrüsenknoten uneinheitlich, was den Vergleich von Ergebnissen und konsistente Biopsieentscheidungen erschwerte. Im Jahr 2017 veröffentlichte das American College of Radiology (ACR) das TI-RADS-System (Thyroid Imaging Reporting and Data System), das diese Bewertung vereinheitlichte.

In der Praxis bedeutet das, dass der Ultraschallbefund eines Schilddrüsenknotens heute an vielen Zentren eine konkrete TI-RADS-Kategorie enthält und nicht nur eine beschreibende Einordnung wie „verdächtiger Knoten" oder „unverdächtiger Knoten". Das ist eine wichtige Veränderung — die Biopsieentscheidung hängt nicht mehr allein vom subjektiven Eindruck der untersuchenden Person ab, sondern von einer standardisierten Punktzahl, die zwischen verschiedenen Zentren vergleichbar ist.

Wichtiger Hinweis: Kein einzelnes Merkmal ist für sich genommen diagnostisch — genau deshalb wurde das TI-RADS-Punktesystem entwickelt, das mehrere Merkmale gleichzeitig kombiniert, da ein einzelnes, subjektiv beurteiltes Merkmal nur begrenzten Vorhersagewert hat. Große flüssigkeitsgefüllte Knoten (Zysten) und Knoten mit schwammartiger Struktur (zahlreiche kleine flüssigkeitsgefüllte Räume) haben hingegen unabhängig von ihrer Größe ein sehr niedriges Malignitätsrisiko, was es oft erlaubt, auch bei relativ großen Veränderungen auf eine Biopsie zu verzichten.

Wenn sonografische Merkmale und Größe eines Knotens auf die Notwendigkeit weiterer Diagnostik hinweisen, ist die ultraschallgesteuerte Feinnadelaspirationsbiopsie (FNAB) der Standard — ein kurzer, ambulanter Eingriff, bei dem Zellmaterial ohne Vollnarkose entnommen wird. Das entnommene Material wird nach der Bethesda-Klassifikation bewertet, einer sechsstufigen Skala, die von „nicht diagnostisches Material" über „gutartige Veränderung", „Atypie unklarer Bedeutung" bis hin zu „Verdacht auf bösartigen Tumor" und „bösartiger Tumor" reicht.

Seit den 1980er-Jahren steigt die Zahl der Schilddrüsenkrebs-Diagnosen in vielen Ländern kontinuierlich — in den USA ist die Inzidenz seit 1990 um bis zu etwa 250 % gestiegen. Auf den ersten Blick wirkt das wie ein besorgniserregender Trend. Eine genauere Analyse zeigt jedoch etwas anderes: Die schilddrüsenkrebsbedingte Sterblichkeit blieb im gleichen Zeitraum praktisch unverändert, und die steigende Zahl der Diagnosen betrifft fast ausschließlich kleine, symptomlose Formen des papillären Karzinoms (Mikrokarzinom, ≤1 cm), die überwiegend zufällig bei Ultraschalluntersuchungen aus anderen Gründen entdeckt werden.

Eine Konsequenz dieser Beobachtung ist ein veränderter Umgang mit kleinen, niedrig-risikoreichen papillären Karzinomen (Mikrokarzinomen). In Japan wird im Rahmen des Protokolls des Kuma-Krankenhauses seit den 1990er-Jahren zur aktiven Überwachung (Beobachtung ohne sofortige Operation) solcher Veränderungen geforscht.

Das gegenteilige Extrem kann ebenso problematisch sein: die Information über einen Knoten völlig zu ignorieren, ohne jegliche weitere Beurteilung, ist ebenfalls kein vernünftiger Ansatz — selbst ein geringer Malignitätsanteil bei einem so häufigen Phänomen wie Schilddrüsenknoten übersetzt sich in absoluten Zahlen in eine reale Anzahl behandlungsbedürftiger Fälle. Ein vernünftiger Ansatz liegt zwischen Panik und völliger Vernachlässigung: eine strukturierte Ultraschallbewertung und, bei entsprechender Indikation, eine Biopsie, ohne die bloße Tatsache der Existenz einer Veränderung zu dramatisieren.

Besteht neben einem Knoten gleichzeitig eine Schilddrüsenunterfunktion im Rahmen einer Hashimoto-Erkrankung, ergibt sich die Behandlung mit Levothyroxin aus der Unterfunktion selbst (Normalisierung des TSH) und nicht aus dem Wunsch, den Knoten als solchen zu „behandeln" — eine wichtige klinische Unterscheidung, die man beim Lesen von Informationen im Internet leicht verwechseln kann.

Schilddrüsenknoten sind ein gutes Beispiel dafür, wie leicht die bloße Häufigkeit der Entdeckung eines medizinischen Phänomens als Zunahme seiner Gefährlichkeit gedeutet werden kann, während sie in Wirklichkeit vor allem die Empfindlichkeit der heutigen bildgebenden Diagnostik widerspiegelt. Strukturierte Bewertungssysteme wie TI-RADS sowie evidenzbasierte ATA-Leitlinien ermöglichen es heute, Knoten, die weitere Diagnostik erfordern, von solchen zu unterscheiden, die sicher beobachtet werden können — ohne jede entdeckte Veränderung biopsieren zu müssen.

Ein vernünftiger Umgang mit einem neu entdeckten Schilddrüsenknoten besteht weder darin, ihn zu ignorieren, noch darin, die bloße Tatsache seiner Existenz zu dramatisieren. Es lohnt sich, nach der konkreten Risikokategorie im Ultraschallbefund zu fragen, die Begründung für den empfohlenen nächsten Schritt zu verstehen und im Zweifelsfall eine zweite Meinung einzuholen — statt Antworten in Nahrungsergänzungsmitteln oder Diäten ohne belegte Wirkung auf das Knotengewebe zu suchen.