Phimose bei Erwachsenen: Ursachen, Kortisonbehandlung und wann Beschneidung

Bei Neugeborenen und kleinen Kindern ist die Vorhaut von Natur aus mit der Eichel verklebt und lässt sich nicht zurückziehen; mit dem Alter löst sie sich von selbst, und ein gewaltsames Zurückziehen ist schädlich. Diese physiologische Phimose braucht keine Behandlung. Beim erwachsenen Mann ist die Lage anders: Lässt sich die Vorhaut nach der Pubertät weiterhin nicht zurückziehen und ist die Vorhautöffnung verengt oder ein weißer, fester, vernarbter Ring sichtbar, spricht man von pathologischer Phimose, die in der Regel ärztlich beurteilt werden sollte.

Charakteristisch für die pathologische Phimose sind Verengung und Elastizitätsverlust der Haut an der Vorhautspitze, weißliche oder graue Haut veränderter Struktur, Einreißen beim Dehnen, wiederkehrende Entzündungen unter der Vorhaut und manchmal Verwachsungen mit der Eichel. Bei vielen Erwachsenen war die Vorhaut anfangs beweglich und hat sich mit der Zeit verengt. Deshalb muss bei einem Erwachsenen, der die Vorhaut früher ohne Mühe zurückziehen konnte und plötzlich nicht mehr, nach der Ursache der Veränderungen gesucht werden.

Die wichtigste Ursache der Vorhautvernarbung bei Erwachsenen ist der Lichen sclerosus, am Penis auch Balanitis xerotica obliterans, BXO, genannt. Es ist eine chronisch-entzündliche Hauterkrankung, die zu Aufhellung, Verdünnung und Verhärtung der Haut von Vorhaut und Eichel führt, in fortgeschrittener Form zu einer Verengung der Harnröhrenöffnung. Die zweite Gruppe sind wiederkehrende Entzündungen von Eichel und Vorhaut (Balanoposthitis): durch Pilze (meist Hefen), durch Bakterien und entzündlich bei Hauterkrankungen wie Psoriasis oder Ekzem. Die dritte sind Verletzungen und gewaltsames Zurückziehen der Vorhaut, die Mikrorisse und Narben verursachen.

Diabetes begünstigt die Phimose auf zwei Wegen: Ein hoher Glukosespiegel im Urin und im Gewebe erleichtert Hefe- und bakterielle Infektionen unter der Vorhaut, und wiederkehrende Entzündungen führen zur Vernarbung. Zusätzlich waren Medikamente aus der Klasse der SGLT2-Hemmer, die die Glukoseausscheidung im Urin erhöhen, in der zitierten Studie mit einem etwa 2,7-fach höheren Risiko für genitale Infektionen und Zustände wie Balanitis und sogar Phimose bei Männern verbunden, verglichen mit DPP-4-Medikamenten. Es ist eine Beobachtungsstudie, die nicht beweist, dass das Medikament bei einem bestimmten Patienten die Ursache der Phimose ist, und sie ist kein Argument für das Absetzen des Medikaments ohne Rücksprache mit dem behandelnden Arzt; sie zeigt nur, dass ein Mann mit Diabetes, besonders über 60, auf Hygiene achten und wiederkehrende Balanitis melden sollte.

Diese Zahlen erfordern die richtige Deutung. Ein relatives Risiko von 15,5 bedeutet, dass das Plattenepithelkarzinom des Penis bei Männern mit Lichen sclerosus viel häufiger auftritt als in der Allgemeinbevölkerung, doch Peniskrebs ist eine seltene Erkrankung, sodass das absolute Risiko beim einzelnen Mann weiterhin niedrig ist. Die praktische Schlussfolgerung betrifft nicht Panik, sondern Überwachung: Der Lichen sclerosus muss erkannt werden (oft erfordert das die Beurteilung durch einen Dermatologen oder Urologen und bei uneindeutigem Bild eine Biopsie), behandelt und kontrolliert werden, und jede neue Veränderung an Eichel oder Vorhaut — Geschwür, Knoten, anhaltender Fleck, Blutung — sollte ohne Verzögerung dem Arzt gemeldet werden.

Die Belege für Erwachsene sind deutlich schwächer. Ein systematischer Review zur medikamentösen Behandlung von Phimose oder Lichen sclerosus bei Erwachsenen (Lygas und Joshi, 2022) stellte fest, dass es wenig und heterogene Forschung gibt; sie legt eine wahrscheinliche Sicherheit lokaler Steroide und ein gewisses Potenzial zur Verringerung von Zeichen und Symptomen des Lichen sclerosus nahe, doch es fehlen hochwertige Studien mit patientenberichteten Endpunkten, sodass eine Heilungsrate nicht verlässlich angegeben werden kann. In einem kleinen Review zu Jungen mit Lichen sclerosus (Folaranmi et al., 2018; 6 Studien, 89 Patienten) vermieden Steroide bei 31 von 89 (35%) die Beschneidung, bei kurzer Nachbeobachtung. Lokale Steroide können daher als vernünftiger erster Versuch bei einer Phimose ohne schwere Vernarbung gelten, nicht aber als Methode mit belegter Wirksamkeit bei Erwachsenen.

In der Praxis legt der Arzt das Schema (Art des Steroids, Stärke, Dauer, mögliche Kombination mit antimykotischer Behandlung) je nach Diagnose fest: Beim Lichen sclerosus gilt ein anderes Vorgehen (meist starke Steroide nach definiertem Schema mit Kontrolle) als bei der postinfektiösen Phimose. Üblicherweise wird eine dünne Schicht für einige Wochen auf den verengten Teil der Vorhaut aufgetragen, mit sanftem Dehnen im Rahmen der Schmerzgrenze; dies ersetzt nicht die Beurteilung der Ursache. Zu den Nebenwirkungen zählen bei Übergebrauch Hautverdünnung und Pilzsuperinfektion, daher sollte man die Behandlung nicht eigenmächtig verlängern oder steigern und nicht ohne Verordnung zu starken Steroiden greifen.

Wenn Steroide nicht helfen, die Phimose wiederkehrt, die Vorhaut stark vernarbt oder verwachsen ist, wiederkehrende Entzündungen der Eichel auftreten oder der Lichen sclerosus Eichel und Harnröhrenöffnung erfasst, wird eine Operation erwogen. Es gibt zwei Haupttechniken. Die Beschneidung besteht in der Entfernung der Vorhaut und ist die endgültigste, und das entfernte Gewebe kann histologisch untersucht werden, was bei Verdacht auf Lichen sclerosus oder prämaligne Veränderungen wichtig ist. Die Vorhautplastik (Präputioplastik) besteht im Einschneiden des Verengungsrings und Vernähen in Querrichtung, was die Vorhaut erweitert, sie aber erhält; sie ist eine Option für Männer, die ihre Vorhaut behalten möchten, und wird angewandt, wenn die Veränderung begrenzt ist.

Die Wahl hängt vom Ausmaß der Vernarbung, der Diagnose, der Präferenz des Patienten und der Erfahrung des Chirurgen ab. Die Vorhautplastik eignet sich hauptsächlich bei begrenzter Verengung ohne aktiven Lichen sclerosus; bei ausgedehnter Vernarbung oder aktiver Erkrankung gilt die Beschneidung meist als sicherer, auch wenn vergleichende Daten für Erwachsene fehlen. Die Eingriffe werden meist in örtlicher Betäubung oder kurzer Vollnarkose ambulant durchgeführt. Mögliche Komplikationen sind Blutung, Hämatom, Infektion, langsame Heilung, Gefühlsveränderungen und Narben; beim Lichen sclerosus kann eine Verengung der Harnröhrenöffnung zusätzlich abgeklärt werden müssen. Zahlen zu Komplikationen oder Rezidiven nennen wir hier nicht, weil die zitierten Quellen keine vergleichenden Daten für Erwachsene enthalten.

Die Paraphimose ist eine Situation, in der eine hinter die Eichel zurückgezogene Vorhaut nicht wieder vorgezogen werden kann und sich wie ein Ring hinter dem Eichelkranz zuschnürt. Es kommt zu einer Schwellung von Eichel und Vorhaut, die die Einschnürung verstärkt, und im Extremfall zu Minderdurchblutung und Gewebstod. Meist folgt sie dem Vergessen, die Vorhaut nach einer Untersuchung, Katheterisierung, einem Eingriff oder Geschlechtsverkehr wieder vorzuziehen, sowie dem gewaltsamen Zurückziehen einer verengten Vorhaut. Schmerz, Schwellung, Verfärbung der Eichel und die Unfähigkeit, Wasser zu lassen, sind Symptome, mit denen man in die Notaufnahme fahren muss.

In der Literatur sind mehrere Behandlungsmethoden beschrieben: manuelle Reposition (mit Druck und örtlicher Betäubung), osmotische Methoden (zur Verringerung der Schwellung), Punktion und Aspiration von Flüssigkeit sowie chirurgisches Einschneiden des einschnürenden Rings; beschrieben wurde auch eine Technik der Penisnervenblockade (Little und White, 2005). Die Wahl der Methode obliegt dem Arzt. Wenden Sie keine Gewalt an und warten Sie nicht bis zum Morgen in der Hoffnung, dass die Schwellung von selbst abklingt; eine Verzögerung erhöht das Risiko einer Minderdurchblutung. Nach der Episode wird meist die Behandlung der Ursache der Phimose empfohlen, häufig operativ, um Rezidive zu verhindern.

Eine Phimose beim Erwachsenen ist ein Signal, die Ursache zu klären, kein Grund zur Scham oder zur Selbstbehandlung mit Gewalt. Die wichtigsten Schritte sind: Diagnose (einschließlich der Erkennung von Lichen sclerosus und Diabetes), ein Versuch konservativer Behandlung unter ärztlicher Aufsicht und eine Operation, wenn die konservative Behandlung versagt. Die Aussagesicherheit der Belege für die Steroidbehandlung bei Erwachsenen ist gering, daher beruhen Entscheidungen auf klinischer Beurteilung und den Präferenzen des Patienten. Die Paraphimose ist die einzige Situation, in der man nicht warten darf.