Zapalenie kaletki biodra, łokcia i kolana: objawy i leczenie

Przegląd opublikowany w American Family Physician rozróżnia kilka typów zapalenia kaletki powierzchownej, które najczęściej dotyczy kaletki łokciowej (olecranon) i przedrzepkowej. Najczęstsza jest postać mikrourazowa, wynikająca z powtarzanego ucisku (np. opierania łokcia na biurku, długiego klęczenia). Inne przyczyny to ostry uraz lub krwiak, choroby zapalne (dna moczanowa, reumatoidalne zapalenie stawów) i zakażenie. Rozpoznanie jest zwykle kliniczne, z uwagą skierowaną na cechy zakażenia; ultrasonografia może pomóc odróżnić zapalenie kaletki od zapalenia tkanki łącznej skóry, a badania krwi i rezonans — zakaźne od niezakaźnych.

Rozróżnienie ma znaczenie praktyczne. Postać mikrourazowa leczy się zachowawczo i usuwając przyczynę (ucisk, powtarzane obciążenie). Postać związana z dną moczanową lub RZS wymaga leczenia choroby podstawowej — o dnie piszemy w artykule o dnie moczanowej, a o zapalnych chorobach stawów w tekście o porannej sztywności. Postać septyczna to z kolei pilna sprawa, bo bakterie (najczęściej gronkowce) mogą dawać szybko postępujące zakażenie tkanek miękkich.

Biodro jest wyjątkiem w tym schemacie. Bolesność boczna okolicy biodra to zespół bólowy okolicy krętarza większego (GTPS), obejmujący zapalenie kaletki krętarzowej, patologię ścięgien mięśni pośladkowych i zjawisko 'strzelającego biodra'. Jak podsumowują przeglądy, rozpoznanie jest przede wszystkim kliniczne; obrazowanie służy głównie wykluczeniu innych przyczyn, a większość chorych dobrze reaguje na leczenie zachowawcze (fizjoterapia, NLPZ, czasem zastrzyki), a leczenie operacyjne rezerwuje się dla przewlekłych, opornych przypadków.

Co z tego wynika dla osoby z bólem bocznym biodra? Po pierwsze, ból w tym miejscu często wynika ze ścięgien mięśni pośladkowych przyczepiających się do krętarza większego, a nie z 'zapalenia kaletki', jak wciąż wielu pacjentów słyszy. Po drugie, uporządkowany program — edukacja dotycząca obciążeń i ćwiczenia wzmacniające — przyniósł lepsze i bardziej trwałe efekty niż pojedynczy zastrzyk. Zastrzyk działa szybciej, ale jego przewaga słabnie z czasem: po roku nie było różnicy w bólu, a w ocenie globalnej wypadał gorzej niż ćwiczenia.

Warto też zachować ostrożność co do zakresu tego badania: uczestnicy mieli rozpoznaną tendinopatię potwierdzoną w rezonansie i ból trwający co najmniej 3 miesiące, a nie wszyscy chorzy z bólem biodra. Badanie nie rozstrzyga też, czy różne warianty zastrzyków dają różne wyniki. Mimo to, zważywszy na niskie ryzyko ćwiczeń i trwałość efektu, dla większości osób z przewlekłym bólem bocznym biodra jest to rozsądny punkt wyjścia.

Kaletka łokciowa leży tuż pod skórą na wyrostku łokciowym, a kaletka przedrzepkowa — nad rzepką; łatwo ją więc uszkodzić uciskiem, upadkiem albo otarciem skóry. Typowy objaw to widoczna, miękka, najczęściej niezbyt bolesna 'gula' lub obrzęk nad stawem, z zachowaną ruchomością samego stawu. Ta ostatnia cecha jest ważna: kaletka zapalna bez zajęcia stawu pozwala zwykle na normalne zgięcie i wyprost łokcia czy kolana, w przeciwieństwie do zapalenia stawu, gdzie ruch jest bolesny i ograniczony.

Wniosek praktyczny: niepowikłane, mechaniczne zapalenie kaletki łokcia zwykle leczy się zachowawczo — odciążeniem, unikaniem ucisku, chłodzeniem i lekami przeciwbólowymi — i unika operacji, a zastrzyk sterydowy wiąże się z ryzykiem (m.in. atrofii skóry), przy braku wykazanej korzyści. Przegląd z American Family Physician dodaje, że w przewlekłej postaci mikrourazowej wysokiej jakości dowody na korzyść wstrzyknięć sterydów nie istnieją, a aspiracji takiej kaletki zwykle się nie zaleca z powodu ryzyka jatrogennego zakażenia. Obie te prace opierają się jednak głównie na obserwacjach, więc dyskusja z lekarzem nie jest zbędna.

Ta rozbieżność — jedno źródło mówi, że aspiracja nie zwiększa ryzyka zakażenia, inne zaleca ostrożność — jest przykładem prawdziwej niepewności w tym polu. Praktyka lekarska zależy od tego, czy kaletka jest napięta i uciskowa (wtedy czasem odciąga się płyn) oraz czy lekarz podejrzewa zakażenie (wtedy płyn się bada). Decyzję najlepiej pozostawić badającemu lekarzowi, a nie kierować się samodzielnym nakłuwaniem — tego nie wolno robić w domu.

To badanie pokazuje dwie rzeczy jednocześnie. Z jednej strony większość septycznych zapaleń kaletki ma dobry wynik po odpowiednim leczeniu — dotyczy to w dużym stopniu mężczyzn w średnim wieku, często wykonujących pracę manualną, i rzadko prowadzi do poważnych powikłań. Z drugiej strony pokazuje, że wynik zależy od właściwego i dostatecznie długiego leczenia antybiotykiem — niepowodzenia częściej występowały przy terapii krótszej niż 14 dni. To argument przeciwko samodzielnemu 'doleczaniu' resztkami antybiotyku i za tym, by zakażenie leczył lekarz.

Francuskie rekomendacje z 2023 roku dotyczące septycznego zapalenia kaletki przedrzepkowej i łokciowej, opracowane przez zespół reumatologów, specjalistów chorób zakaźnych, ortopedów i lekarzy pierwszego kontaktu, wskazują, że postępowanie bywa niejednorodne (ambulatoryjne lub szpitalne), a dotąd nie miało jednolitych zaleceń. Wskazują więc, jak ważna jest ocena lekarska przy każdym podejrzeniu zakażenia. W praktyce lekarz bierze pod uwagę gorączkę, rozległość zaczerwienienia, choroby współistniejące i stan ogólny, a przy podejrzeniu zakażenia kieruje płyn z kaletki na badanie.

Podobnie niebezpieczny bywa mit przeciwny: że obrzęk kaletki 'to nic, przejdzie samo' także wtedy, gdy kaletka jest ciepła, bolesna, a skóra wokół czerwona. Takie objawy mogą oznaczać zakażenie, w którym zwłoka sprzyja pogorszeniu. Rozsądna granica przebiega więc nie między 'leczyć' a 'nie leczyć', ale między postacią niepowikłaną, w której wystarcza cierpliwość i odciążenie, a postacią z cechami zakażenia, w której potrzebna jest pilna ocena.

Zapalenie kaletki wydaje się prostym rozpoznaniem, ale w praktyce kryje dwa różne scenariusze: niegroźne podrażnienie, które mija po odciążeniu, i rzadsze, ale poważniejsze zakażenie. Dla biodra przesłanie badań jest jeszcze inne: ból boczny często wynika ze ścięgien, a nie z kaletki, i w tym wypadku regularne ćwiczenia wzmacniające dają trwalszy efekt niż zastrzyk. Rozsądny plan to zaczynać od najmniej inwazyjnych metod i dobrze znać znaki, przy których zwłoka jest błędem.