Choroba zwyrodnieniowa kolana: ćwiczenia, odchudzanie i leczenie bez operacji

Co z tego wynika? Efekt ćwiczeń jest realny, ale umiarkowany — to poprawa rzędu kilkunastu punktów na stu, a nie cudowne wyleczenie. Jednocześnie żadna z szeroko dostępnych metod nie ma tak spójnych, wielokrotnie powtórzonych dowodów przy tak niskim ryzyku szkody. To dlatego ćwiczenia są pierwszą rekomendacją w wytycznych, m.in. w wytycznych amerykańskich ACR i Arthritis Foundation z 2019 roku, w których mocne zalecenie dotyczy ćwiczeń oraz redukcji masy ciała u osób z nadwagą lub otyłością.

Ważna jest też szczerość co do tego, czego przegląd nie rozstrzyga. Badania różniły się czasem trwania (od 2 do 104 tygodni) i rodzajem ćwiczeń, więc na podstawie cytowanego przeglądu nie da się wskazać, że jeden konkretny trening — np. siłowy kontra aerobowy — jest najlepszy. Wytyczne zwykle uznają, że liczy się regularność i takie dostosowanie wysiłku, by było do utrzymania, a nie wybór jednej modnej metody. Wzmacnianie mięśnia czworogłowego uda, ćwiczenia aerobowe o niskim obciążeniu stawów (marsz, rower, pływanie) i ćwiczenia równowagi są najczęściej stosowanym zestawem.

W praktyce zaczyna się od niewielkiej ilości i zwiększa stopniowo. Przejściowy, niewielki wzrost bólu w pierwszych tygodniach jest częsty, nie oznacza jednak, że 'niszczymy' staw — o ile ból nie jest ostry, nie narasta po treningu przez wiele godzin i nie towarzyszy mu obrzęk. Programy prowadzone przez fizjoterapeutę pomagają dobrać technikę i tempo; wiele osób na początku korzysta z kilku wizyt, a potem ćwiczy samodzielnie lub w grupie. Więcej o roli treningu siłowego dla układu ruchu znajdziesz w haśle o treningu siłowym.

Oznacza to, że im większa utrata masy, tym większa poprawa — i że sensowny próg, od którego uczestnicy odczuwali wyraźną poprawę funkcji, wynosił około 8% masy ciała. Dla osoby ważącej 95 kg to około 7–8 kilogramów. Nie jest to więc 'schudnij do idealnej wagi', tylko stosunkowo osiągalny cel pośredni; przedział ufności jest jednak szeroki (od 5,2% do 13,3%), co przypomina, że to uśrednienie, a nie gwarancja dla jednej osoby.

Wniosek wymaga też zastrzeżenia: to program z jedną grupą, bez losowego przydziału do braku interwencji, i analiza osób, które ukończyły program. Zależność dawka–efekt nie dowodzi sama, że to właśnie utrata masy powoduje poprawę, choć redukcja masy ciała u osób z nadwagą otrzymała mocne zalecenie w wytycznych ACR i Arthritis Foundation z 2019 roku. Warto też wiedzieć, że nawet bez dużej utraty masy ciała ćwiczenia same przynoszą poprawę, więc dwa składniki się uzupełniają, a nie wykluczają. Szerszy kontekst nadmiaru tkanki tłuszczowej opisuje hasło o otyłości.

To uzasadnia praktykę, którą widać w wytycznych: u osób z bólem kolana żel lub maść z NLPZ są sensownym pierwszym wyborem, bo przy porównywalnej skuteczności funkcyjnej mają lepszy profil bezpieczeństwa niż preparaty doustne. W wytycznych ACR i Arthritis Foundation z 2019 roku silne zalecenia dotyczą zarówno miejscowych, jak i doustnych NLPZ w artrozie kolana, a paracetamol otrzymał zalecenie warunkowe — czyli słabsze, uzależnione od preferencji i sytuacji pacjenta.

Doustne NLPZ działają, ale mają znane ryzyka: żołądek, nerki, ciśnienie krwi i serce, szczególnie u osób starszych i z chorobami współistniejącymi. Jeżeli ból wymaga takiego leczenia, rozsądne jest użycie najmniejszej skutecznej dawki przez możliwie krótki czas, po konsultacji z lekarzem lub farmaceutą; o ryzyku NLPZ dla ciśnienia i nerek piszemy w osobnym artykule, a o interakcji ibuprofenu z alkoholem — w kolejnym. Nie podajemy tu dawek: zależą od preparatu, wieku i chorób współistniejących.

Obraz sterydów jest więc zniuansowany. Pojedynczy zastrzyk może przynieść krótkotrwałą ulgę — według przeglądu Cochrane głównie przez kilka tygodni, z zanikiem efektu po około pół roku — a jakość dowodów jest niska. W cytowanym badaniu McAlindona regularne zastrzyki co 3 miesiące przez 2 lata wiązały się natomiast z większym ubytkiem chrząstki bez korzyści w bólu; to jedno badanie na 140 osobach, ale zasługuje na uwagę. Dlatego zastrzyk sterydowy traktuje się jako rozwiązanie doraźne, na zaostrzenie, a nie leczenie przewlekłe. W wytycznych ACR i Arthritis Foundation dostawowe glikokortykosteroidy otrzymały jednak mocne zalecenie w artrozie kolana, co pokazuje różnicę perspektyw: krótkoterminowa ulga kontra długoterminowy los stawu.

Dla zastrzyków z kwasu hialuronowego obraz jest jeszcze mniej korzystny, przynajmniej w tej metaanalizie z 2012 roku: im lepsze badanie (większe, zaślepione, opublikowane i niepublikowane), tym mniejszy efekt. To nie znaczy, że żaden pacjent nie odczuwa ulgi — poszczególne badania i preparaty się różnią — ale że nie ma wiarygodnych podstaw, by uznać ten zabieg za rutynowo skuteczny. Szerzej omawiamy to w artykule o kwasie hialuronowym i bólu stawów. Decyzja o wstrzyknięciu powinna być omówiona z lekarzem po poznaniu tej niepewności i kosztu.

Wniosek jest jednoznaczny: płukanie i oczyszczanie stawu przez artroskopię nie przynosi odczuwalnej, trwałej korzyści w artrozie, dlatego nie jest zalecane jako leczenie bólu kolana u większości osób. Również przegląd kliniczny w JAMA z 2023 roku stwierdza, że przy zwyrodnieniowym uszkodzeniu łąkotki leczeniem pierwszego wyboru są ćwiczenia, a zabieg nie jest wskazany nawet przy objawach mechanicznych, takich jak 'zaczepianie' stawu. Wyjątkiem są sytuacje, w których przyczyną blokady jest ostry, wyraźny uraz łąkotki — wtedy decyzję podejmuje ortopeda po badaniu.

To badanie uczciwie pokazuje obie strony: endoproteza daje większą poprawę bólu i funkcji niż samo leczenie zachowawcze u pacjentów z zaawansowaną chorobą, ale płaci się za to większą liczbą poważnych zdarzeń niepożądanych, a zarazem trzy czwarte pacjentów w grupie zachowawczej uniknęło operacji w czasie roku. Dlatego decyzję o endoprotezie opiera się na tym, czy po wyczerpaniu metod zachowawczych ból i ograniczenie sprawności nadal są duże — nie na samym obrazie RTG.

Rozmowa z ortopedą powinna dotyczyć: nasilenia bólu w nocy i w spoczynku, ograniczenia chodzenia i codziennych czynności, skuteczności wcześniejszego leczenia, chorób współistniejących i oczekiwań. Przegląd JAMA wskazuje, że wymianę stawu można rozważać, gdy szpara stawowa jest minimalna lub jej brak i pacjent nie radzi sobie z bólem po zastosowaniu wszystkich odpowiednich metod zachowawczych.

Przy chorobie zwyrodnieniowej kolana najrozsądniejsze jest podejście 'od najmniej do najbardziej inwazyjnego': ruch, siła mięśni, masa ciała, leki miejscowe, a dopiero potem leki doustne, zastrzyki i operacja. To nie moda, tylko wniosek z dowodów, w których metody zachowawcze mają stosunek korzyści do ryzyka nieporównywalnie lepszy niż artroskopia czy kolejne zastrzyki. Jednocześnie uczciwie trzeba przyznać, że efekty są umiarkowane i wymagają systematyczności — to powód, by szukać wsparcia fizjoterapeuty, a nie by zrezygnować.