Łokieć golfisty: przyczyny i leczenie bólu po wewnętrznej stronie łokcia

Mięśnie zginacze nadgarstka i nawracacz obły mają wspólny przyczep do przyśrodkowego nadkłykcia kości ramiennej. Przegląd kliniczny z 2015 roku opisuje, że zwyrodnienie ścięgien zginacza-nawracacza występuje przy powtarzanym, wymuszonym wyproście nadgarstka i supinacji przedramienia w czasie czynności angażujących zginanie nadgarstka i nawracanie. Proces patologiczny przebiega etapami: od drażnienia i mikrourazów, przez zmiany zwyrodnieniowe w ścięgnie, aż po jego strukturalne uszkodzenie z możliwym zwłóknieniem lub zwapnieniem. U sportowców rzutowych ból bywa najbardziej nasilony w fazie późnego odchylenia ramienia i wczesnego przyspieszenia.

Ważne jest rozróżnienie od klasycznego „zapalenia”: histologicznie przewlekłe zmiany w ścięgnie przypominają raczej zwyrodnienie niż stan zapalny, dlatego określenia „entezopatia” czy „tendinopatia” są bliższe prawdy niż „zapalenie nadkłykcia”. W praktyce ma to znaczenie dla leczenia — leki przeciwzapalne i zastrzyki są mniej skuteczne, niż sugeruje nazwa, a kluczem jest zwiększenie zdolności ścięgna do znoszenia obciążeń. Tę samą logikę omawiamy szerzej w artykule o tendinopatii ścięgna Achillesa.

Dane z Korei pokazują, że łokieć golfisty występuje mniej więcej trzy razy rzadziej niż łokieć tenisisty, ale nie jest rzadkością — wręcz przeciwnie, rozpoznaje się go u setek tysięcy osób. Odsetek leczonych operacyjnie jest mały (około 1%), co potwierdza, że w ogromnej większości przypadków problem rozwiązuje się metodami zachowawczymi. Należy jednak pamiętać, że jest to analiza bazy rozliczeniowej jednego kraju: częstość rozpoznań może zależeć od sposobu kodowania i dostępu do opieki, a wyniki niekoniecznie przekładają się 1:1 na inne populacje, w tym polską.

Warto zwrócić uwagę na wniosek, że obie dolegliwości były częściej rozpoznawane u kobiet. Nie oznacza to, że kobiety są „słabsze” — mechanizmy mogą wiązać się z rodzajem pracy (powtarzalne czynności ręczne), wiekiem w momencie największej zachorowalności i skłonnością do szukania pomocy. To dane obserwacyjne i nie rozstrzygają przyczyn.

Rozpoznanie jest kliniczne. Typowy obraz to tkliwość w okolicy przyśrodkowego nadkłykcia i ból przy oporowym zginaniu nadgarstka lub nawracaniu przedramienia, często z osłabieniem chwytu. Obrazowanie (USG, rezonans) bywa potrzebne przy atypowym przebiegu lub podejrzeniu innych przyczyn, ale zmiany w ścięgnie widoczne w badaniach obrazowych nie zawsze korelują z bólem.

Współistnienie dolegliwości łokcia golfisty i zespołu kanału łokciowego jest klinicznie istotne. W małym retrospektywnym badaniu pacjentów operowanych jednocześnie z powodu przyśrodkowego zapalenia nadkłykcia i uciśnięcia nerwu łokciowego (14 pacjentów ocenionych po średnio 4,3 roku) wyniki łączonego zabiegu były gorsze, gdy nerw odbarczono tylko „in situ”, niż gdy go przemieszczono; autorzy zaznaczają, że wnioski wymagają potwierdzenia. Dla pacjenta praktyczny wniosek jest prosty: mrowienie palców serdecznego i małego przy bólu przyśrodkowym łokcia jest powodem do konsultacji, a nie do samodzielnego leczenia.

To badanie jest wartościowe z dwóch powodów: porównuje zastrzyk sterydowy z placebo (solą fizjologiczną), a ponadto dotyczy właśnie łokcia golfisty, o którym prac randomizowanych jest mało. Wynik jest zgodny z szerszym obrazem tendinopatii. Przegląd systematyczny badań randomizowanych nad zastrzykami w tendinopatiach (obejmujący głównie łokieć tenisisty) wykazał, że kortykosteroidy zmniejszają ból w krótkim terminie, ale efekt ten odwraca się w średnim i długim terminie — w łokciu tenisisty po 52 tygodniach lepszy był brak interwencji niż zastrzyk. Z 991 uczestników badań raportujących zdarzenia niepożądane po sterydach jeden (0,1%) miał poważne powikłanie w postaci zerwania ścięgna.

Dla łokcia golfisty szczególną ostrożność nakazuje bliskość nerwu łokciowego, który przebiega w rowku tuż za przyśrodkowym nadkłykciem — zastrzyk w tej okolicy powinien być wykonany przez doświadczonego lekarza. Nie mamy w omawianych źródłach mocnych danych, że osocze bogatopłytkowe (PRP) lub inne iniekcje są skuteczne w łokciu golfisty; dla łokcia tenisisty wyniki są niejednoznaczne, a ich przeniesienie na łokieć golfisty byłoby spekulacją.

Skoro zastrzyki nie dają trwałej korzyści, a odpoczynek sam z siebie osłabia tkankę, największy sens ma trening ścięgna. Dla łokcia golfisty dowody są jednak skromne — słabsze niż dla Achillesa czy łokcia tenisisty. Ostatnio opublikowany przegląd systematyczny oceniał, czy ćwiczenia ekscentryczne pomagają w przyśrodkowym zapaleniu nadkłykcia.

Wniosek jest uczciwy, ale ostrożny: ćwiczenia ekscentryczne mogą zmniejszać ból i poprawiać funkcję, zwłaszcza jako część programu wieloskładnikowego, lecz pewność dowodów jest niska i wymagane są większe badania. Z tego powodu w praktyce stosuje się zasady wypracowane w innych tendinopatiach — stopniowe zwiększanie obciążenia, często z fazą izometryczną na początku, gdy ból jest duży, i przejściem do ruchów z oporem — z zastrzeżeniem, że są to zasady przenoszone z lepiej zbadanych miejsc, a nie udowodnione specjalnie dla łokcia golfisty. O logice ciężkiego, powolnego treningu piszemy w artykule o ścięgnie Achillesa.

Istotnym elementem leczenia jest ustalenie, co dokładnie przeciąża ścięgno. U golfisty bywa to technika uderzenia (nadmierne zaciskanie rękojeści, uderzanie w ziemię), grubość chwytu kija i objętość gry po przerwie; u osoby trenującej siłowo — chwyt nachwytem przy ciężkich ćwiczeniach ciągnących, szybkie dodawanie objętości w podciąganiu i uginaniu; u pracownika biurowego — pozycja nadgarstka przy myszce i klawiaturze oraz brak przerw. Analiza techniki z trenerem lub fizjoterapeutą często daje więcej niż jakakolwiek metoda zabiegowa.

Opaski ściskające na przedramię (tzw. counterforce) są powszechnie stosowane i mogą dawać doraźną ulgę w trakcie aktywności, ale nie mamy w źródłach tego artykułu solidnych badań randomizowanych dla łokcia golfisty — traktuj je jako ewentualne wsparcie w sporcie lub pracy, nie jako leczenie. Podobnie jak w innych tendinopatiach, nie warto polegać na jednej metodzie: kombinacja modyfikacji obciążeń, wzmacniania i czasu przynosi zwykle najlepsze efekty.

Łokieć golfisty jest mniej „spektakularny” niż kontuzje kolana czy Achillesa, ale potrafi skutecznie utrudnić trening i pracę. Najrozsądniejsze podejście łączy trzy rzeczy: identyfikację i zmniejszenie czynnika przeciążającego, stopniowo zwiększane obciążanie zginaczy przedramienia oraz cierpliwość mierzoną w tygodniach i miesiącach. Zastrzyk sterydowy może dać szybką ulgę, ale badanie randomizowane nie wykazało przewagi nad placebo po roku — dlatego nie powinien zastępować programu ćwiczeń.

Jeśli doskwiera ci też drętwienie palców, jeśli ból pojawił się po urazie albo nie mija mimo uczciwie prowadzonej rehabilitacji, nie przeczekuj — diagnostyka różnicowa ma tu realne znaczenie. Ogólne znaczenie treningu siłowego i siły chwytu dla zdrowia stawów opisujemy w hasłach o treningu siłowym oraz o sile chwytu w naszej bazie wiedzy.