Krew w nasieniu (hemospermia): przyczyny i kiedy wykonać badania

Nasienie powstaje z mieszaniny plemników z najądrzy i płynów z gruczołów dodatkowych: pęcherzyków nasiennych (ok. 60–70% objętości), gruczołu krokowego i drobnych gruczołów cewkowych. Krew może pochodzić z każdego z tych miejsc, a także z nasieniowodów, cewki moczowej lub pęcherza moczowego. Cienkościenne naczynia błony śluzowej pęcherzyków nasiennych i gruczołu krokowego są podatne na uszkodzenia — przy zapaleniu, urazie, zwapnieniach czy po zabiegu.

W praktyce przyczyny dzieli się na kilka grup. Do zapalnych i zakaźnych należą zapalenie prostaty i pęcherzyków nasiennych, zapalenie cewki moczowej (w tym chlamydiowe) oraz zapalenie najądrzy; do mechanicznych — kamienie i zwapnienia pęcherzyków nasiennych lub gruczołu krokowego, torbiele, zwężenia i zablokowanie przewodów wytryskowych; do jatrogennych — biopsja prostaty, cystoskopia, wprowadzenie cewnika, radioterapia lub brachyterapia okolicy miednicy, a także wazektomia. Rzadziej występują zmiany naczyniowe, guzy (prostaty, pęcherzyków nasiennych, jądra, pęcherza), a także przyczyny ogólne: nadciśnienie, skazy krwotoczne, choroby wątroby i leczenie przeciwzakrzepowe. W bardzo wielu przypadkach, pomimo badań, nie udaje się ustalić jednoznacznej przyczyny.

Obie serie mają ograniczenia, o których trzeba pamiętać. Pierwsza wykorzystuje dane rozliczeniowe: pozwala policzyć rozpoznane nowotwory, ale nie wiadomo, czy badania wykonano u wszystkich, i nie ma pewności co do dokładności kodowania. Druga pochodzi z jednego ośrodka referencyjnego, więc mogła obejmować pacjentów bardziej obciążonych niż populacja ogólna. Mimo to obraz jest spójny: zdecydowana większość przypadków jest łagodna, a nowotwór — rzadki, ale nie niemożliwy, zwłaszcza po 40. roku życia, gdy w dużej analizie rozpoznawano go u 0,11% mężczyzn z hemospermią, w porównaniu z 0,01% poniżej tego wieku.

Jeżeli krew w nasieniu pojawiła się po biopsji gruczołu krokowego, jest to najczęstsza i zwykle najmniej niepokojąca sytuacja. Igła uszkadza naczynia gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych, a krew w nasieniu może być widoczna przez kilka tygodni, a niekiedy dłużej, i zwykle nie wymaga leczenia. Dlatego lekarze często uprzedzają pacjentów o takim przebiegu przed zabiegiem. Warto jednak zgłosić się do lekarza, jeśli hemospermii towarzyszy gorączka, dreszcze, ból lub trudności w oddawaniu moczu (możliwe powikłanie infekcyjne), a krwawienie jest bardzo obfite lub nie wykazuje tendencji do ustępowania.

Podobne zasady dotyczą innych zabiegów w obrębie miednicy: cystoskopii, cewnikowania, wazektomii, brachyterapii czy radioterapii. W tych sytuacjach wiadomo, skąd krew się wzięła, więc zwykle wystarcza obserwacja. Gdy hemospermia nie ustępuje po kilku tygodniach lub nasila się, lekarz może rozważyć dodatkowe badania. Osobny przypadek to nawracające epizody po długiej wstrzemięźliwości seksualnej lub po bardzo intensywnej aktywności seksualnej: wiele z nich ustępuje samoistnie, ale nie ma dobrych danych, które pozwalałyby przypisywać objaw wyłącznie takim czynnikom, więc nawrót zasługuje na ocenę.

Podstawą jest wywiad: czas trwania i liczba epizodów, kolor i ilość krwi, krew w moczu, ból, gorączka, objawy mikcyjne (częstomocz, nagłe parcie, słaby strumień), ryzykowne kontakty seksualne, niedawne zabiegi, urazy miednicy, przyjmowane leki (zwłaszcza przeciwzakrzepowe i przeciwpłytkowe), choroby współistniejące (nadciśnienie, choroby wątroby, skazy krwotoczne) oraz podróże do rejonów, w których występuje schistosomoza. Następnie badanie przedmiotowe: narządów płciowych, pachwin i moszny, per rectum (gruczoł krokowy), pomiar ciśnienia tętniczego. Podstawowym badaniem laboratoryjnym jest badanie ogólne moczu — wykrywa krwiomocz, który zmienia ocenę ryzyka — z posiewem, jeśli są objawy zakażenia.

PSA bywa zlecane u mężczyzn po 40.–50. roku życia, ale jego interpretacja w hemospermii wymaga ostrożności: stan zapalny, niedawny wytrysk, instrumentacja i biopsja mogą zawyżać wynik, dlatego pomiar najlepiej omówić z lekarzem i w razie wątpliwości powtórzyć po ustąpieniu przyczyn przejściowych. O przyczynach podwyższonego PSA poza rakiem piszemy osobno. W analizie Hakama zaledwie 11,9% mężczyzn z łagodną hemospermią miało oznaczone PSA, a mimo to rozpoznań raka było niewiele; nie jest to jednak argument za rezygnacją z PSA u mężczyzn z grupy ryzyka, tylko wskazówka, że decyzja jest indywidualna.

Obrazowanie nie jest konieczne w każdym przypadku. U młodego mężczyzny z jednym epizodem, ujemnym badaniem moczu i prawidłowym ciśnieniem większość lekarzy poprzestaje na obserwacji. Obrazowanie rozważa się natomiast, gdy hemospermia nawraca lub utrzymuje się, występuje po 40. roku życia, towarzyszą jej inne objawy albo pierwsze badania nie wyjaśniają przyczyny. Najczęściej zaczyna się od USG: przezodbytniczego (TRUS) gruczołu krokowego i pęcherzyków nasiennych — ewentualnie z USG moszny — które wykrywa torbiele, kamienie, poszerzenia i niektóre zmiany ogniskowe. Rezonans (zwłaszcza prostaty i miednicy) ma wyższą rozdzielczość tkanek miękkich i bywa wybierany przy nawrotach, niejednoznacznym USG lub podejrzeniu guza; wiąże się jednak z wyższym kosztem i ograniczoną dostępnością. Cystoskopię wykonuje się głównie przy współistniejącym krwiomoczu lub podejrzeniu zmian w pęcherzu lub cewce.

Krew w nasieniu zasługuje na uwagę, ale nie na panikę. Wynik oceny jest zwykle uspokajający, lecz kilka prostych badań porządkuje obraz i pozwala wykryć te nieliczne przypadki, w których przyczyna wymaga leczenia. Rozsądną postawą jest szybkie, lecz niealarmowe zgłoszenie się do lekarza przy pierwszym epizodzie, pełna diagnostyka przy nawrotach lub po 40. roku życia i natychmiastowa reakcja przy objawach alarmowych. Dowody, na których się opieramy, pochodzą z badań obserwacyjnych i przeglądów o umiarkowanej jakości.