Mięśniaki macicy: objawy i leczenie — od obserwacji po zabieg

Mięśniaki macicy (łac. leiomyoma uteri) to łagodne guzy wywodzące się z mięśniówki gładkiej macicy. Są zaskakująco częste — w zależności od metody diagnostycznej (badanie kliniczne, USG czy ocena histopatologiczna po zabiegu) oraz badanej populacji, szacunki prewalencji różnią się bardzo szeroko, od kilku do nawet ponad 70% kobiet w wieku rozrodczym. Duży przegląd systematyczny z 2017 roku, o którym piszemy niżej, pokazuje, że w danych populacyjnych z ostatnich lat rozpoznana klinicznie prewalencja sięga około 9-10%, ale rośnie wyraźnie z wiekiem i jest znacząco wyższa u kobiet rasy czarnej.

Ta rozbieżność w liczbach nie jest przypadkowa — wynika z tego, że znaczna część mięśniaków pozostaje przez całe życie bezobjawowa i nigdy nie zostaje formalnie rozpoznana, chyba że kobieta trafi na USG z innego powodu. U innych kobiet te same, z pozoru niegroźne guzki, powodują tak nasilone krwawienia i ból, że realnie ograniczają codzienne funkcjonowanie — pracę, życie seksualne, planowanie rodziny. Ta zmienność w przebiegu jest jednym z powodów, dla których leczenie mięśniaków nie ma jednego uniwersalnego schematu, tylko zestaw opcji dobieranych indywidualnie.

Objawy i wybór leczenia zależą w dużej mierze od lokalizacji mięśniaka względem ściany macicy, a nie tylko od jego wielkości. Międzynarodowa Federacja Ginekologii i Położnictwa (FIGO) klasyfikuje mięśniaki w skali od 0 do 8 według relacji do jamy macicy i błony surowiczej. W uproszczeniu wyróżnia się trzy główne typy: mięśniaki podśluzówkowe (rosnące w kierunku jamy macicy, najsilniej związane z obfitymi krwawieniami i niepłodnością mimo relatywnie niewielkich rozmiarów), śródścienne (wewnątrz grubości mięśniówki, najczęstsze) oraz podsurowicówkowe (rosnące na zewnątrz macicy, częściej dające objawy uciskowe niż krwawienia).

Duże, międzynarodowe badanie ankietowe objęło niemal 22 tysiące kobiet z ośmiu krajów i porównało częstość objawów u kobiet z rozpoznanymi mięśniakami i bez tego rozpoznania.

Mechanizm wzrostu mięśniaków jest ściśle zależny od hormonów płciowych — estrogenu i progesteronu, które stymulują proliferację komórek mięśniówki gładkiej macicy. To wyjaśnia, dlaczego mięśniaki zwykle rosną w okresie rozrodczym, mogą powiększać się w ciąży, a typowo zmniejszają się po menopauzie, gdy poziom tych hormonów naturalnie spada. Ta zależność hormonalna jest też podstawą części strategii leczenia farmakologicznego opisanych niżej.

Podstawowym badaniem jest ultrasonografia przezpochwowa, która pozwala ocenić liczbę, wielkość i przybliżoną lokalizację mięśniaków z dobrą dokładnością w większości przypadków. Przy mięśniakach podśluzówkowych, zwłaszcza gdy planowane jest leczenie oszczędzające płodność, pomocna bywa sonohisterografia (USG z podaniem soli fizjologicznej do jamy macicy) lub histeroskopia diagnostyczna, które dokładniej pokazują relację guza do jamy macicy. Rezonans magnetyczny miednicy stosuje się rzadziej, głównie przy planowaniu zabiegu u kobiet z licznymi, dużymi mięśniakami lub przy niejednoznacznym obrazie USG, gdy trzeba wykluczyć rzadszy, złośliwy nowotwór — mięsak gładkokomórkowy macicy (leiomyosarcoma).

Nie każdy rozpoznany mięśniak wymaga leczenia. Zgodnie z aktualnym stanowiskiem Amerykańskiego Kolegium Położników i Ginekologów (ACOG), u bezobjawowych kobiet lub z łagodnymi, dobrze tolerowanymi objawami rozsądną strategią jest czujna obserwacja — okresowe wizyty kontrolne i USG, bez interwencji, dopóki objawy nie zaczną istotnie wpływać na jakość życia lub zdrowie (np. przez niedokrwistość z niedoboru żelaza wynikającą z przewlekle obfitych krwawień). To podejście unika ryzyka związanego z zabiegami u kobiet, które i tak dobrze funkcjonują mimo obecności mięśniaków.

Przy niedokrwistości wynikającej z przewlekle obfitych krwawień miesiączkowych warto sięgnąć po nasz wpis o żelazie w bazie wiedzy — wyjaśnia on, jak rozpoznać i monitorować niedobór, który u kobiet z mięśniakami bywa najczęstszym, a jednocześnie stosunkowo łatwym do skorygowania skutkiem przewlekłego krwawienia.

Leczenie farmakologiczne ma istotne ograniczenie: w większości przypadków łagodzi objawy (krwawienie, ból), ale nie usuwa samych mięśniaków na stałe — po odstawieniu leku, zwłaszcza analogów GnRH, guzy zwykle wracają do wcześniejszej wielkości. Dlatego bywa stosowane jako rozwiązanie doraźne, most do zabiegu (np. zmniejszenie mięśniaka i wyrównanie niedokrwistości przed planowaną operacją) albo jako strategia u kobiet zbliżających się do naturalnej menopauzy, po której objawy zwykle same ustępują.

Miomektomia to zabieg chirurgicznego usunięcia mięśniaków przy pozostawieniu macicy — opcja dla kobiet, które chcą zachować możliwość zajścia w ciążę w przyszłości lub z innych powodów wolą nie usuwać całego narządu. W zależności od liczby, wielkości i lokalizacji mięśniaków może być wykonana histeroskopowo (przez pochwę, bez cięcia w powłokach brzusznych — głównie przy mięśniakach podśluzówkowych), laparoskopowo lub metodą otwartą (laparotomia) przy dużych, licznych zmianach.

Histerektomia, czyli chirurgiczne usunięcie macicy, pozostaje jedynym leczeniem dającym całkowitą, ostateczną pewność, że objawy związane z mięśniakami nie wrócą — i wciąż jest najczęstszym powodem wykonywania histerektomii u kobiet w ogóle. Jest to jednak rozwiązanie nieodwracalne, wykluczające przyszłą ciążę, dlatego typowo rozważane u kobiet, które zakończyły planowanie rodziny i mają nasilone, oporne na inne metody objawy.

Embolizacja tętnic macicznych (UFE) to zabieg wykonywany przez radiologa interwencyjnego, polegający na wprowadzeniu do tętnic zaopatrujących mięśniaki drobnych cząsteczek blokujących ich dopływ krwi, co prowadzi do stopniowego obkurczania się guzów. UFE pozwala zachować macicę i wiąże się zwykle z krótszym czasem rekonwalescencji niż zabieg chirurgiczny, choć nie jest rekomendowana jako pierwszy wybór u kobiet planujących ciążę ze względu na ograniczone dane o wpływie na płodność i przebieg późniejszej ciąży w porównaniu z miomektomią.

Mięśniaki macicy są dobrym przykładem stanu medycznego, w którym sama diagnoza mówi stosunkowo niewiele bez kontekstu — dwie kobiety z identycznym rozpoznaniem w wyniku USG mogą mieć zupełnie inne rokowanie i inne potrzeby terapeutyczne. Zamiast jednego uniwersalnego postępowania, dostępny jest szeroki wachlarz opcji — od obserwacji, przez leczenie farmakologiczne, po zabiegi zachowujące lub usuwające macicę — które warto dobierać do konkretnych objawów, planów prokreacyjnych i wielkości oraz lokalizacji mięśniaków, a nie do samego faktu ich obecności.