Stulejka u dorosłych: przyczyny, leczenie sterydami miejscowymi i kiedy obrzezanie

U noworodków i małych dzieci napletek jest naturalnie przyrośnięty do żołędzi i nie daje się odsunąć; z wiekiem rozdziela się samoistnie, a nadmierne siłowe ściąganie jest szkodliwe. Taka stulejka fizjologiczna nie wymaga leczenia. U dorosłego mężczyzny sytuacja jest inna: jeśli napletek po okresie dojrzewania nadal nie daje się odsunąć, a otwór napletka jest zwężony lub widać biały, twardy, zbliznowaciały pierścień, mówimy o stulejce patologicznej, i zwykle wymaga ona oceny lekarskiej.

Charakterystyczne dla patologicznej stulejki są: zwężenie i brak elastyczności skóry na końcu napletka, biaława lub szara skóra o zmienionej strukturze, pęknięcia przy rozciąganiu, nawracające stany zapalne pod napletkiem, a czasem zrosty z żołędzią. U wielu dorosłych napletek początkowo był ruchomy, a z czasem się zwęził. Dlatego u dorosłego, który wcześniej bez trudu odsuwał napletek, a nagle przestał, trzeba szukać przyczyny zmian.

Najważniejszą przyczyną bliznowacenia napletka u dorosłych jest liszaj twardzinowy (lichen sclerosus), w prąciu nazywany także balanitis xerotica obliterans, BXO. To przewlekła, zapalna choroba skóry, która powoduje bielenie, ścieńczenie i sztywnienie skóry napletka i żołędzi, a w zaawansowanej postaci zwężenie ujścia cewki. Drugą grupą są nawracające zapalenia żołędzi i napletka (balanoposthitis) — grzybicze (najczęściej drożdżakowe), bakteryjne, a także zapalne w przebiegu chorób skóry, takich jak łuszczyca czy wyprysk. Trzecią — urazy i siłowe odsuwanie napletka, które powodują mikrouszkodzenia i blizny.

Cukrzyca sprzyja stulejce dwutorowo: wysoki poziom glukozy w moczu i tkankach ułatwia zakażenia drożdżakowe i bakteryjne pod napletkiem, a nawracające stany zapalne prowadzą do bliznowacenia. Dodatkowo leki z grupy inhibitorów SGLT2, które zwiększają wydalanie glukozy z moczem, w cytowanym badaniu wiązały się z około 2,7-krotnie wyższym ryzykiem zakażeń narządów płciowych i stanów takich jak zapalenie żołędzi, a nawet stulejka u mężczyzn, w porównaniu z lekami z grupy DPP-4. To badanie obserwacyjne, które nie dowodzi, że u konkretnego pacjenta lek jest przyczyną stulejki, i nie jest argumentem za odstawieniem leku bez konsultacji z lekarzem prowadzącym; pokazuje jedynie, że mężczyzna z cukrzycą, zwłaszcza po 60. roku życia, powinien zwracać uwagę na higienę i zgłaszać nawracające zapalenia żołędzi.

Te liczby wymagają właściwej interpretacji. Względne ryzyko 15,5 oznacza, że rak płaskonabłonkowy prącia występuje u mężczyzn z liszajem twardzinowym znacznie częściej niż w populacji ogólnej, ale rak prącia jest chorobą rzadką, więc bezwzględne ryzyko u pojedynczego mężczyzny nadal jest niskie. Wniosek praktyczny dotyczy nie paniki, lecz nadzoru: liszaj twardzinowy trzeba rozpoznać (często wymaga to oceny dermatologa lub urologa, a przy niejednoznacznym obrazie — biopsji), leczyć i kontrolować, a każdą nową zmianę na żołędzi lub napletku — owrzodzenie, guzek, trwałą plamę, krwawienie — zgłaszać do lekarza bez zwłoki.

Dowody dla dorosłych są znacznie słabsze. Przegląd systematyczny leczenia farmakologicznego stulejki lub liszaja twardzinowego u dorosłych (Lygas i Joshi, 2022) stwierdził, że badań jest mało i są niejednorodne; sugerują one prawdopodobne bezpieczeństwo miejscowych sterydów i pewną możliwość zmniejszania objawów liszaja twardzinowego, ale wartościowych badań z wynikami zgłaszanymi przez pacjentów brakuje, więc nie można wiarygodnie podać odsetka wyleczeń. Z kolei w małym przeglądzie dotyczącym chłopców z liszajem twardzinowym (Folaranmi i wsp., 2018; 6 badań, 89 chorych) sterydy pozwoliły uniknąć obrzezania u 31 z 89 (35%), przy krótkiej obserwacji. Dlatego sterydy miejscowe można traktować jako rozsądną pierwszą próbę przy stulejce bez poważnego bliznowacenia, ale nie jako metodę o dowiedzionej skuteczności u dorosłych.

W praktyce schemat (rodzaj steryd, siła, czas stosowania, ewentualne łączenie z leczeniem przeciwgrzybiczym) ustala lekarz, zależnie od rozpoznania: inne postępowanie obowiązuje przy liszaju twardzinowym (zwykle silne sterydy według określonego schematu i kontrola), a inne przy stulejce poinfekcyjnej. Zwykle stosuje się cienką warstwę na zwężoną część napletka przez kilka tygodni, z delikatnym rozciąganiem w granicach bólu; nie zastępuje to oceny przyczyny. Działania niepożądane obejmują ścieńczenie skóry i nadkażenie grzybicze przy nadużywaniu, dlatego nie należy samodzielnie przedłużać ani zwiększać leczenia ani sięgać po silne sterydy bez zalecenia.

Gdy sterydy nie pomagają, stulejka nawraca, napletek jest silnie zbliznowaciały lub zrośnięty, występują nawracające zapalenia żołędzi, albo liszaj twardzinowy obejmuje żołądź i ujście cewki, rozważa się zabieg. Do wyboru są dwie główne techniki. Obrzezanie polega na wycięciu napletka i jest najbardziej definitywne, a wycięty materiał można zbadać histopatologicznie, co ma znaczenie przy podejrzeniu liszaja twardzinowego lub zmian przednowotworowych. Plastyka napletka (preputioplastyka) polega na nacięciu zwężonego pierścienia i zszyciu w kierunku poprzecznym, co poszerza napletek, ale go zachowuje; jest opcją dla mężczyzn, którzy chcą zachować napletek, i bywa stosowana, gdy zmiana jest ograniczona.

Wybór zależy od rozległości bliznowacenia, rozpoznania, preferencji pacjenta i doświadczenia chirurga. Plastyka napletka jest odpowiednia głównie przy ograniczonym zwężeniu bez aktywnego liszaja twardzinowego; przy rozległym bliznowaceniu lub aktywnej chorobie obrzezanie jest zwykle uznawane za pewniejsze, choć porównawczych danych dla dorosłych brak. Zabiegi wykonuje się zwykle w znieczuleniu miejscowym lub krótkim znieczuleniu ogólnym, w trybie jednodniowym. Do możliwych powikłań należą krwawienie, krwiak, zakażenie, powolne gojenie, zmiany czucia i blizny; w liszaju twardzinowym zwężenie ujścia cewki może wymagać dodatkowej oceny. Nie podajemy tu odsetków powikłań ani nawrotów, bo w cytowanych źródłach brak porównawczych danych dla dorosłych.

Parafimoza to sytuacja, w której napletek odsunięty za żołądź nie daje się z powrotem naciągnąć i zaciska się jak obrączka za rowkiem zażołędnym. Dochodzi do obrzęku żołędzi i napletka, który nasila zaciskanie, a w skrajnych przypadkach do niedokrwienia i martwicy. Najczęściej jest następstwem zapomnienia o naciągnięciu napletka po badaniu, cewnikowaniu, zabiegu lub stosunku, a także siłowego odsuwania zwężonego napletka. Ból, obrzęk, zasinienie lub zmiana koloru żołędzi, niemożność oddania moczu to objawy, z którymi trzeba jechać na SOR.

W literaturze opisano kilka metod leczenia: ręczne odprowadzenie (z użyciem ucisku i znieczulenia miejscowego), metody osmotyczne (mające zmniejszyć obrzęk), nakłucia i aspiracja płynu oraz nacięcie chirurgiczne zaciskającego pierścienia; opisano też technikę blokady nerwu prącia (Little i White, 2005). Dobór metody należy do lekarza. Nie wolno stosować siły ani czekać do rana w nadziei, że obrzęk ustąpi sam; opóźnienie zwiększa ryzyko niedokrwienia. Po ustąpieniu epizodu zwykle zaleca się leczenie przyczyny stulejki, często zabiegowe, aby zapobiec nawrotom.

Stulejka u dorosłego to sygnał do ustalenia przyczyny, nie powód do wstydu ani do samoleczenia siłą. Najważniejsze kroki to: rozpoznanie (w tym rozpoznanie liszaja twardzinowego i cukrzycy), próba leczenia zachowawczego pod nadzorem lekarza oraz zabieg, gdy zachowawcze leczenie zawodzi. Pewność dowodów dla leczenia sterydami u dorosłych jest niska, więc decyzje opierają się na ocenie klinicznej i preferencjach pacjenta. Parafimoza to jedyna sytuacja, w której nie wolno czekać.