PSA jako badanie przesiewowe: dlaczego to jedna z najbardziej kontrowersyjnych decyzji w medycynie profilaktycznej

PSA (antygen swoisty dla prostaty) jest jednym z najczęściej zlecanych badań krwi u mężczyzn po 50. roku życia. Mechanizm i podstawowe normy tego badania opisujemy szerzej w naszym wpisie o PSA i zdrowiu prostaty — tutaj skupiamy się na innym, odrębnym pytaniu, które od dekad dzieli urologów, onkologów i twórców wytycznych klinicznych: czy bezobjawowi mężczyźni powinni być rutynowo badani w kierunku raka prostaty za pomocą PSA, czy nie?

To pytanie nie ma jednej, oczywistej odpowiedzi, a to, jak bardzo zmieniała się na nie oficjalna odpowiedź amerykańskiej agencji USPSTF (U.S. Preventive Services Task Force) w ciągu ostatnich kilkunastu lat, jest samo w sobie dobrym wskaźnikiem tego, jak trudny jest ten temat. Zrozumienie źródła tej kontrowersji — nie samej biologii PSA, ale bilansu korzyści i szkód płynących z przesiewowego badania całej populacji bezobjawowych mężczyzn — jest kluczowe dla świadomej rozmowy z lekarzem o tym, czy i kiedy warto się badać.

USPSTF ocenia rekomendacje profilaktyczne w skali literowej, gdzie A i B oznaczają rekomendację do rutynowego wykonywania badania, C oznacza decyzję indywidualną po rozmowie z lekarzem, a D oznacza rekomendację przeciwną rutynowemu wykonywaniu badania. W 2012 roku agencja oceniła przesiewowe badanie PSA u wszystkich mężczyzn, niezależnie od wieku, na D — czyli rekomendację przeciwną rutynowemu screeningowi.

Sześć lat później, po dalszej analizie danych z dużych badań randomizowanych (opisanych w kolejnej części artykułu) oraz krytyce, że rekomendacja D z 2012 roku nie uwzględniała w pełni korzyści ze screeningu u młodszych mężczyzn, USPSTF zrewidował swoje stanowisko.

Źródłem największej kontrowersji są wyniki dwóch dużych, randomizowanych badań przesiewowych opublikowanych niemal jednocześnie w 2009 roku w New England Journal of Medicine — jedno amerykańskie, jedno europejskie — które doszły do częściowo odmiennych wniosków.

Rdzeniem kontrowersji jest biologiczna cecha samego raka prostaty, nie wada testu PSA jako takiego. Rak prostaty jest nowotworem o niezwykle zmiennym przebiegu klinicznym — od agresywnych postaci zagrażających życiu w ciągu kilku lat, po postacie tak wolno rosnące (indolentne), że wielu mężczyzn umiera z innych przyczyn, zanim nowotwór ten w ogóle zdąży dać jakiekolwiek objawy. Badania autopsyjne od dawna pokazują, że mikroskopijne ogniska raka prostaty są obecne u znacznego odsetka starszych mężczyzn, którzy nigdy nie mieli i nigdy nie mieliby żadnych objawów związanych z tym nowotworem.

Problem polega na tym, że badanie PSA, ani nawet biopsja, nie pozwalają w pełni wiarygodnie odróżnić w momencie diagnozy, który konkretny nowotwór jest tą agresywną postacią wymagającą leczenia, a który jest postacią indolentną, którą bezpieczniej byłoby pozostawić bez interwencji. W efekcie podwyższone PSA prowadzi do biopsji, a wykrycie raka w biopsji — nawet niskiego stopnia złośliwości — historycznie często prowadziło do leczenia (prostatektomii lub radioterapii), mimo że część tych nowotworów nigdy nie zagroziłaby życiu pacjenta.

Drugim elementem mechanizmu problemu są realne, nie tylko teoretyczne, powikłania samej diagnostyki i leczenia. Biopsja prostaty niesie ryzyko krwawienia, infekcji i, rzadko, powikłań wymagających hospitalizacji. Leczenie radykalne (prostatektomia, radioterapia) wiąże się z istotnym ryzykiem nietrzymania moczu i zaburzeń erekcji, które mogą być trwałe. Dla mężczyzny, którego nowotwór nigdy nie rozwinąłby się w chorobę objawową, te powikłania są czystym kosztem bez żadnej korzyści — a to właśnie jest jądro definicji nadleczenia.

To nie znaczy, że badanie przesiewowe PSA jest bezwartościowe — oznacza to, że jego wartość zależy od indywidualnego bilansu korzyści i szkód, który różni się między pacjentami w zależności od wieku, oczekiwanej długości życia, historii rodzinnej i osobistych priorytetów dotyczących tego, jak dana osoba ocenia ryzyko powikłań leczenia względem ryzyka przeoczenia agresywnego nowotworu.

Mimo że ostateczna decyzja jest zawsze indywidualna, dane z obu dużych badań i rekomendacja USPSTF pozwalają naszkicować ogólny obraz. Screening PSA jest najczęściej uznawany za rozsądną opcję do rozważenia u mężczyzn w wieku 55–69 lat, bez istotnych chorób skracających oczekiwaną długość życia, szczególnie przy obciążonej historii rodzinnej raka prostaty czy przynależności do grup o wyższym udokumentowanym ryzyku tego nowotworu.

Screening jest z kolei odradzany, zgodnie z rekomendacją D USPSTF, u mężczyzn w wieku 70 lat i starszych, gdzie oczekiwana długość życia i typowo wolny przebieg większości nowotworów prostaty sprawiają, że potencjalne szkody związane z nadrozpoznawaniem i nadleczeniem przeważają nad niewielką, jeśli jakąkolwiek, korzyścią w zakresie przedłużenia życia. To rozróżnienie wiekowe jest jednym z najważniejszych, konkretnych wniosków płynących z całej tej kontrowersji — wiek pacjenta i jego ogólny stan zdrowia mają większe znaczenie dla decyzji o badaniu niż sam fakt dostępności testu.

Kontrowersja wokół PSA jako badania przesiewowego nie wynika z tego, że test jest "zły" ani że lekarze nie wiedzą, co robić — wynika z rzeczywistej, trudnej do rozwiązania biologicznej niejednoznaczności raka prostaty jako choroby o bardzo zmiennym przebiegu. To jeden z najlepszych przykładów w medycynie profilaktycznej na to, że odpowiedź "czy się badać" nie musi być jednym, uniwersalnym "tak" albo "nie" — może, i w tym przypadku powinna, zależeć od indywidualnych okoliczności i wartości konkretnego pacjenta.