Tremblement des mains : causes (physiologique, essentiel, médicaments, thyroïde) et quand consulter un neurologue

Le test diagnostique le plus simple ne demande aucun appareil. Il faut observer quand la main tremble. Le tremblement de repos est visible lorsque le membre est relâché et soutenu, par exemple quand la main repose sur la cuisse ou pend librement pendant la marche. Il diminue ou disparaît en général dès qu’on effectue un mouvement volontaire. Ce tremblement, souvent unilatéral au début et décrit comme « compter des pièces » ou « rouler une pilule » avec les doigts, est typique du parkinsonisme et s’accompagne en général d’un ralentissement des mouvements (bradykinésie) et d’une raideur musculaire.

Le tremblement d’action apparaît en revanche pendant l’activité. On le divise en tremblement postural (quand le bras est maintenu tendu devant soi contre la pesanteur), tremblement cinétique (pendant un mouvement, comme attraper un objet ou boire) et tremblement intentionnel (qui s’accentue juste avant d’atteindre la cible, évoquant plutôt un problème cérébelleux). Le tremblement physiologique renforcé comme le tremblement essentiel relèvent du tremblement d’action, c’est-à-dire de la grande majorité des cas qui amènent à consulter.

Chacun a un tremblement physiologique des mains ; il est généralement si fin qu’on ne le voit pas à l’œil nu. Il devient visible et gênant quand l’activité du système nerveux sympathique augmente ou quand les muscles disposent de moins d’énergie. Les facteurs les plus fréquents sont la caféine et les autres stimulants, le stress intense et l’anxiété, la fatigue et le manque de sommeil, l’hypoglycémie (glycémie trop basse après un long intervalle sans manger), la fièvre, l’effort intense, ainsi que le sevrage d’alcool ou de sédatifs. Nous détaillons les effets de la caféine dans la fiche consacrée à la caféine de notre base de connaissances.

Les médicaments forment un groupe à part. Le tremblement peut être un effet indésirable, entre autres, des bronchodilatateurs bêta-agonistes (utilisés dans l’asthme), de certains antidépresseurs, du lithium, de l’acide valproïque, des corticoïdes, de doses excessives d’hormones thyroïdiennes et des médicaments stimulants. Si le tremblement est apparu dans les jours ou semaines suivant le début d’un nouveau médicament ou un changement de dose, signalez-le à votre médecin ou à votre pharmacien et n’arrêtez pas le médicament de votre propre initiative. Un tel tremblement est souvent réversible, mais la décision de modifier le traitement revient au médecin.

L’hyperthyroïdie mérite une attention particulière. Dans la thyrotoxicose, un tremblement fin et rapide des mains est l’un des signes classiques, avec les palpitations, la perte de poids inexpliquée, la transpiration excessive, l’intolérance à la chaleur et l’irritabilité. Les recommandations 2016 de l’American Thyroid Association (ATA) décrivent le diagnostic et le traitement de la thyrotoxicose et incluent le blocage bêta-adrénergique pour contrôler les symptômes, par exemple le tremblement et la tachycardie, jusqu’à la prise en charge de la cause. Pour savoir comment interpréter la TSH, consultez notre fiche sur les hormones thyroïdiennes. Le dosage de la TSH est l’un des examens les moins chers et les plus utiles chez une personne qui remarque un nouveau tremblement.

L’alcool mérite une remarque à part pour deux raisons. D’abord, l’arrêt de l’alcool chez une personne qui boit beaucoup et régulièrement provoque un tremblement (en général dans les quelques heures suivant le dernier verre), et un tremblement marqué le matin peut être un signe précoce de dépendance physique. Ensuite, certaines personnes atteintes de tremblement essentiel remarquent une amélioration passagère après une petite quantité d’alcool, ce qui peut déclencher un cercle vicieux. Ce « traitement » n’est pas une solution : une fois l’effet dissipé, le tremblement peut s’aggraver, et une consommation régulière comporte ses propres risques. Nous abordons les limites raisonnables dans un article distinct sur l’alcool.

Le tremblement essentiel est un trouble du mouvement dont le principal signe, voire le seul, est un tremblement d’action des deux mains durant au moins plusieurs années, sans autres signes neurologiques. Le consensus de 2018 conserve ce diagnostic comme syndrome de tremblement isolé. Chez beaucoup de patients, il est familial (hérédité avec contribution de l’environnement), le début peut survenir aussi bien chez le jeune adulte qu’à un âge avancé, et l’intensité augmente généralement lentement. La revue de la MDS de 2019 le range parmi les troubles du mouvement les plus fréquents.

Pour la plupart des personnes, le tremblement essentiel n’est pas une maladie mettant la vie en danger, et son véritable poids est fonctionnel : difficulté à boire dans une tasse sans renverser, à écrire, à manger de la soupe, à introduire une clé dans une serrure, à coudre ou à faire un travail de précision, ainsi que la gêne en situation sociale. Le tremblement peut aussi toucher la tête (« oui-oui » ou « non-non ») et la voix. Il s’accentue en général avec le stress, après l’effort et avec la fatigue.

Comme le diagnostic repose sur le tableau clinique et non sur un examen unique, l’évaluation neurologique est importante. Son but est de vérifier que le tremblement n’est pas accompagné d’autres signes (lenteur, raideur, troubles de l’équilibre, dystonie) qui changeraient le diagnostic. Chez les personnes présentant un tableau typique de tremblement essentiel, l’IRM cérébrale n’est généralement pas nécessaire ; quand elle est demandée et ce qu’elle montre, nous l’expliquons dans notre fiche sur l’imagerie par résonance magnétique.

Une revue ultérieure du groupe de travail de la Movement Disorder Society (MDS, 2019, 64 études pharmacologiques et chirurgicales) a confirmé ce tableau : le propranolol et la primidone ont été classés comme cliniquement utiles, de même que le topiramate, mais seulement à des doses supérieures à 200 mg par jour. L’alprazolam et la toxine botulique A ont été jugés possiblement utiles. Les auteurs ont aussi souligné la faiblesse de la littérature : petits essais, plans croisés, suivi court et échelles cliniques non validées. Pour le tremblement de la tête et de la voix, les preuves ont été considérées comme insuffisantes.

Qu’en retenir en pratique ? Premièrement, deux médicaments ont l’efficacité la mieux documentée. Le propranolol (un bêtabloquant) demande de la prudence en cas d’asthme, de bradycardie, de bloc de conduction et d’insuffisance cardiaque, et la primidone exige une augmentation de dose prudente et progressive, car les premières doses sont souvent mal tolérées (somnolence, vertiges, nausées). Deuxièmement, le traitement est symptomatique : il réduit l’amplitude du tremblement mais n’arrête pas la maladie. Troisièmement, c’est la fonction, et non la simple présence d’un tremblement, qui détermine le besoin de traitement. Si le tremblement ne gêne pas les activités quotidiennes, beaucoup de personnes n’ont pas besoin de médicaments. Dans les cas plus sévères résistant aux médicaments, on envisage des interventions (stimulation cérébrale, ultrasons focalisés), que la MDS juge possiblement utiles pour le tremblement des membres.

Le tremblement essentiel et le tremblement parkinsonien sont souvent confondus, y compris par les patients eux-mêmes. Quelques différences aident à les distinguer, mais l’évaluation finale revient toujours au médecin après examen. Le tremblement de la maladie de Parkinson est généralement un tremblement de repos (visible quand la main est posée sur le genou, et atténué quand on attrape un objet), débute d’un seul côté et s’accompagne d’un ralentissement des mouvements : écriture plus petite et serrée, difficulté à boutonner, balancement du bras réduit à la marche, voix plus faible, mimique diminuée. Le tremblement essentiel touche le plus souvent les deux mains et apparaît pendant les activités, sans ralentissement.

La frontière n’est pas toujours nette. Le tremblement essentiel peut avoir une composante de repos aux stades avancés, et certaines personnes atteintes de la maladie de Parkinson ont aussi un tremblement postural. C’est pourquoi, dans les cas peu clairs, un neurologue peut demander une imagerie du transporteur de la dopamine (DaT-SPECT), qui aide à distinguer une dégénérescence du système dopaminergique d’autres causes de tremblement. Cet examen n’est pas nécessaire chez les personnes présentant un tableau typique de tremblement essentiel.

Le bilan d’un nouveau tremblement est en général simple. Il commence par l’interrogatoire (depuis quand, après quel médicament, si quelqu’un dans la famille a un tremblement, quelle consommation de café et d’alcool, comment va le sommeil), l’examen neurologique et des analyses de sang de base. Un minimum raisonnable comprend la TSH (et la thyroxine libre si elle est anormale), la glycémie, les électrolytes et éventuellement une numération sanguine et un bilan hépatique. Chez les personnes de moins de 40 ans présentant un tremblement et d’autres symptômes neurologiques ou psychiatriques, les médecins envisagent aussi d’écarter des maladies rares comme la maladie de Wilson. L’imagerie de la tête est demandée lorsque le tableau clinique est atypique.

Le tremblement des mains suscite plus d’inquiétude que la plupart de ses causes n’en justifient, mais il est aussi parfois minimisé là où il vaut la peine de s’arrêter. Une démarche raisonnable est simple : observer (quand et de quel côté la main tremble), passer en revue les facteurs modifiables sans attendre (café, sommeil, médicaments, alcool), faire les examens de base avec la TSH et demander un avis neurologique lorsque des signes d’alerte apparaissent ou que le tremblement limite la vie quotidienne. Dans la plupart des cas, le résultat d’une telle évaluation est rassurant, et dans les autres, il ouvre la voie à un traitement d’efficacité documentée.