Palpitations cardiaques : causes et quand consulter un médecin

Cette étude est assez ancienne, mais ses principales conclusions restent valables et correspondent bien à la pratique. Premièrement, la plupart des palpitations ont une cause reconnaissable dès la première consultation : entretien, examen, ECG et analyses simples. Deuxièmement, les causes cardiaques (43 %) et psychiatriques (31 %) se situent dans le même grand groupe de patients, et l'anxiété et les crises de panique coexistent souvent avec de vraies arythmies ou les aggravent par une attention accrue portée aux battements. Troisièmement, le pronostic des palpitations est dans la plupart des cas bon, même si les symptômes ont tendance à récidiver.

L'étude décrit une population de patients consultant dans un centre dans les années 1990 ; la répartition des causes peut donc être un peu différente aujourd'hui, et l'accès à la surveillance ECG prolongée est meilleur qu'alors. La règle pratique demeure : toutes les palpitations ne sont pas une arythmie et toutes les arythmies ne donnent pas de palpitations, et les décisions de poursuivre les investigations reposent sur les symptômes d'alarme, l'anamnèse et le résultat de l'ECG.

Parmi les facteurs déclenchants les plus fréquents des palpitations figurent : la caféine et les boissons énergisantes, l'alcool (surtout en quantité importante et le soir), la nicotine, le stress intense et l'anxiété, les crises de panique, le manque de sommeil, la déshydratation, la fièvre et les infections, l'effort intense, un repas copieux, ainsi que les changements hormonaux du cycle, de la grossesse et de la périménopause. S'y ajoutent des médicaments et stimulants : pseudoéphédrine et autres décongestionnants nasaux, certains bronchodilatateurs, hormones thyroïdiennes en excès, certains compléments de type brûleurs de graisse et boosters pré-entraînement à forte dose de stimulants.

Ce résultat est souvent mal compris. Il ne signifie pas que la caféine ne provoque jamais de palpitations. Les données concernent la consommation moyenne de café à long terme et le risque de développer une fibrillation auriculaire dans la population, et non la réaction d'une personne à une forte dose de stimulant. Chez beaucoup de gens, une grande quantité de café ou une boisson énergisante, surtout à jeun, dans un contexte de stress ou après une mauvaise nuit, accentue la perception des battements ou des extrasystoles. Les réactions à la caféine diffèrent d'un individu à l'autre, notamment par les gènes du métabolisme ; il vaut donc mieux observer sa propre réponse. Plus d'informations sur la caféine dans la fiche de la base de connaissances.

En pratique, un bon début consiste à tenir un journal des symptômes pendant 2 à 4 semaines : quand surviennent les palpitations, combien de temps elles durent, ce qui se passait (café, alcool, stress, effort, position, heure) et quel est alors le pouls. Un tel relevé facilite beaucoup l'échange avec le médecin et aide à décider si une surveillance ECG plus longue est nécessaire.

Parmi les affections non cardiaques pouvant provoquer des palpitations figurent surtout l'hyperthyroïdie (sur la thyroïde, voir la fiche sur la TSH et les hormones thyroïdiennes), l'anémie et la carence en fer (fiche sur le fer), une glycémie basse, les troubles électrolytiques (potassium trop bas ou trop élevé, magnésium bas, calcium, dont nous parlons dans les fiches sur les électrolytes et sur le magnésium), la déshydratation, la fièvre, la grossesse, l'apnée du sommeil, le syndrome de tachycardie orthostatique posturale (POTS) et de rares tumeurs sécrétant des catécholamines. Chez une personne qui a des palpitations, le bilan de base comprend donc non seulement un ECG mais aussi une numération, la TSH, les électrolytes et la glycémie.

Parmi les causes médicamenteuses figurent aussi des médicaments qui allongent eux-mêmes l'intervalle QT ou favorisent les arythmies (certains antibiotiques, antipsychotiques, antidépresseurs, antihistaminiques et autres) ainsi que la consommation de substances psychoactives (amphétamine, cocaïne, cannabinoïdes). Si les palpitations ont commencé après un nouveau médicament ou complément, notez le nom et la date et discutez-en avec un médecin ; n'arrêtez pas sans avis les médicaments prescrits au long cours.

Enfin, l'anxiété. Les crises de panique donnent des palpitations, des sueurs, un essoufflement et une impression de catastrophe imminente. Cela ne veut pas dire que 'ce ne sont que les nerfs', car l'anxiété et les arythmies peuvent coexister, et la conviction que c'est 'sûrement les nerfs' peut retarder le diagnostic d'une arythmie. La bonne pratique est de faire un ECG et des examens de base puis, si aucune cause cardiaque n'est trouvée, d'envisager un soutien psychologique. Nous décrivons les techniques respiratoires et la réduction du stress dans la fiche sur le stress chronique.

Les troubles du rythme cardiaque se divisent en général en trop lents (bradyarythmies) et trop rapides (tachyarythmies), réguliers et irréguliers. La cause la plus fréquente de la sensation de 'saut' est constituée par les battements supplémentaires auriculaires ou ventriculaires : après un battement prématuré survient une pause compensatrice, et le battement suivant est plus fort, ce qui donne l'impression d'un 'arrêt' et d'un 'coup'. Ils sont généralement bénins chez les personnes sans maladie cardiaque, mais leur évaluation dépend notamment de leur nombre (charge arythmique), des symptômes et de l'imagerie du cœur ; nous traitons le sujet dans un article séparé sur les extrasystoles.

La tachycardie supraventriculaire paroxystique donne un battement de cœur soudain, régulier et très rapide (généralement 150 à 220/min) qui commence et s'arrête brusquement ; elle touche souvent des personnes plus jeunes et peut être déclenchée par la caféine, l'alcool ou le stress. La fibrillation auriculaire donne un battement irrégulier, généralement rapide, peut être paroxystique, et sa conséquence importante est un risque accru d'AVC ; elle doit donc être diagnostiquée et les indications d'anticoagulation évaluées. La tachycardie ventriculaire est plus rare mais grave, surtout chez les personnes atteintes d'une maladie cardiaque ou ayant des évanouissements.

Si un épisode isolé de palpitations ne nécessite généralement pas d'examens urgents, des épisodes récidivants de plus d'une dizaine de minutes, débutant et se terminant brusquement, avec essoufflement, douleur thoracique ou vertiges associés, constituent une indication nette de consultation. L'âge et les maladies associées comptent aussi : hypertension, diabète, obésité, apnée du sommeil et excès d'alcool favorisent la fibrillation auriculaire. Nous parlons des liens entre acides gras oméga-3 et fibrillation auriculaire dans un article séparé.

La première étape est l'anamnèse, la mesure du pouls et de la tension, l'examen du cœur et un ECG de repos, qui évalue le rythme, la largeur des complexes, les intervalles et les traces de maladies passées (décrit dans la fiche sur l'ECG de repos). Si les palpitations sont rares, l'ECG est généralement normal car il n'enregistre qu'une dizaine de secondes. Une surveillance plus longue est alors nécessaire : Holter ECG de 24 à 48 heures si les symptômes sont quotidiens, ou enregistreurs plus longs s'ils sont rares. Nous les décrivons dans la fiche sur le Holter ECG et la mesure ambulatoire de la tension.

L'avantage d'une surveillance prolongée découle d'une statistique simple : les troubles du rythme sont souvent transitoires et paroxystiques, donc plus on enregistre longtemps, plus on a de chances de saisir un épisode. Le choix de la méthode dépend de la fréquence des symptômes : Holter pour des symptômes quotidiens, patch de 7 à 14 jours pour des symptômes tous les quelques jours, enregistreur d'événements déclenché par le patient pour des épisodes plus rares et, pour les épisodes très rares mais graves (évanouissements), parfois un enregistreur implantable. La décision revient au médecin.

Les examens complémentaires sont l'échocardiographie (structure et fonction du cœur, valvulopathies, cardiomyopathies ; fiche sur l'échocardiographie), un test d'effort lorsque les palpitations sont liées à l'effort (fiche sur le test d'effort), des analyses de sang (numération, TSH, électrolytes, glycémie et, selon les indications, troponine et NT-proBNP ; fiche sur les marqueurs cardiaques) et, plus rarement, une exploration électrophysiologique. Les indications des examens sont posées par le médecin selon les symptômes et le risque.

La conclusion est double. D'une part, les notifications de la montre étaient rares (0,52 % des participants) et, lorsqu'elles apparaissaient, concordaient en grande partie avec une fibrillation auriculaire à l'ECG (valeur prédictive positive de 84 % dans les enregistrements concordants). D'autre part, la fibrillation n'a été retrouvée que chez 34 % de ceux qui ont posé un patch quelques jours plus tard, ce qui peut tenir à son caractère paroxystique et au délai (13 jours en moyenne) entre la notification et la pose du patch. La montre est donc un outil pour détecter une arythmie possible chez des personnes sans symptômes, et non un outil pour écarter une maladie : l'absence de notification ne signifie pas l'absence d'arythmie, et une notification nécessite une confirmation par ECG.

La fonction ECG à une dérivation d'une montre peut être utile comme enregistrement pendant un épisode de palpitations : si vous faites un tracé pendant les symptômes et conservez le fichier, le médecin peut l'examiner, ce qui est parfois la première 'preuve' du type de rythme. Il faut cependant rappeler les limites (une seule dérivation, parasites, pas d'évaluation de l'ischémie, algorithmes à faux positifs et résultats non concluants). Une montre ne remplace ni l'ECG 12 dérivations, ni le Holter, ni la consultation d'un médecin. Nous parlons de la précision des capteurs dans l'article comparant Oura et Whoop.

Le second mythe est la conviction que toute palpitation indique une maladie cardiaque. Les épisodes isolés et brefs, surtout après un café, de l'alcool, du stress ou un effort, sont courants et généralement bénins. Ce qui compte, ce sont la fréquence, la durée, les symptômes associés et la présence d'une maladie cardiaque ou de facteurs de risque.

Les palpitations sont courantes et dans la plupart des cas bénignes, mais c'est un symptôme qu'il ne faut ni ignorer ni dramatiser. La voie la plus raisonnable : noter les symptômes, écarter les facteurs simples (caféine, alcool, manque de sommeil, médicaments), faire un ECG et des analyses de sang de base et, si les symptômes récidivent, recourir à une surveillance ECG plus longue. Une montre est un témoin utile des événements, mais les décisions diagnostiques appartiennent au médecin. Pour les personnes anxieuses, l'essentiel est de séparer deux questions : le cœur est-il sain, et comment gérer le fait de sentir ses battements.