Maladie de Crohn : symptômes, complications et traitement étape par étape

La maladie de Crohn (MC) est une maladie inflammatoire chronique de l'intestin, d'origine immunologique, qui peut toucher n'importe quel segment du tube digestif — de la bouche à l'anus — bien qu'elle se localise le plus souvent au niveau de la partie terminale de l'iléon et du début du côlon. Contrairement à la rectocolite hémorragique, que nous traitons dans un article séparé, l'inflammation de la maladie de Crohn touche toute l'épaisseur de la paroi intestinale (elle est transmurale), et les lésions sont discontinues — des zones de muqueuse saine alternent avec des foyers inflammatoires, ce qui est décrit comme un aspect « en sauts » (skip lesions).

Comme la RCH, la maladie de Crohn résulte d'une combinaison de prédisposition génétique, de réponse immunitaire anormale au microbiote intestinal et de facteurs environnementaux. L'un des rares facteurs de risque modifiables bien documentés — pour la survenue de la maladie comme pour un déroulement plus sévère — est le tabagisme, ce qui distingue cette maladie de la RCH, où la relation est inverse ou incertaine.

L'évolution de la maladie, comme dans la RCH, se caractérise par une alternance de poussées et de rémissions, mais le caractère transmural de l'inflammation fait que la maladie de Crohn conduit plus souvent que la RCH à des complications structurelles — sténoses de la lumière intestinale, fistules reliant l'intestin à d'autres organes ou à la peau, et abcès intra-abdominaux.

Cette diversité de symptômes résulte directement du fait que la maladie de Crohn peut toucher n'importe quel segment du tube digestif — une atteinte du tractus supérieur (estomac, duodénum) provoque des symptômes différents d'une atteinte de l'iléon, et une atteinte du côlon peut donner un tableau proche de la RCH. Cette variabilité explique en partie un diagnostic retardé, surtout lorsque dominent des symptômes extra-intestinaux ou non spécifiques, comme la simple fatigue et l'amaigrissement.

Le diagnostic repose sur une combinaison de coloscopie avec iléoscopie (évaluation de la partie terminale de l'iléon) et prélèvement de biopsies, d'examens d'imagerie évaluant l'intestin grêle (entérographie par IRM ou scanner) et d'examens biologiques, dont la calprotectine fécale comme marqueur d'inflammation active. Dans certains cas, en particulier lorsque le tableau est incertain, l'endoscopie par capsule de l'intestin grêle peut être utile.

C'est l'une des différences pratiques importantes par rapport à la RCH : alors que les 5-ASA y sont le traitement de première intention, leur efficacité est bien plus modeste dans la maladie de Crohn, si bien que chez la plupart des patients avec une maladie active, le traitement débute par le budésonide (un corticoïde à action essentiellement locale dans l'intestin, avec un risque moindre d'effets indésirables systémiques) ou, dans les cas plus sévères, par des corticoïdes systémiques ou directement par une biothérapie.

Les biothérapies — anticorps anti-TNF (infliximab, adalimumab), l'anti-intégrine vedolizumab et les anti-IL-23 (ustekinumab, risankizumab) — sont aujourd'hui le standard du traitement d'entretien chez les patients avec une forme modérée à sévère, en particulier en présence de facteurs de mauvais pronostic : âge jeune au diagnostic, ulcérations profondes, atteinte périanale ou nécessité précoce d'un traitement par corticoïdes. Les immunomodulateurs (azathioprine, mercaptopurine, méthotrexate) sont parfois utilisés seuls ou — plus souvent — en association avec une biothérapie, ce qui, chez certains patients, réduit le risque de formation d'anticorps contre le médicament biologique et prolonge sa durée d'efficacité.

Une différence clé par rapport à la RCH concerne aussi le rôle de la chirurgie : alors que le retrait du côlon dans la RCH élimine la maladie sur le plan anatomique, la résection du segment intestinal atteint dans la maladie de Crohn ne guérit pas définitivement la maladie — une récidive de l'inflammation à un autre endroit du tube digestif, le plus souvent juste au-dessus de l'anastomose, est fréquente. C'est pourquoi les décisions d'opérer dans la maladie de Crohn sont généralement réservées à des complications précises (sténoses résistantes au traitement médicamenteux, fistules, abcès) et ne sont pas considérées comme un moyen de guérir la maladie.

Le caractère transmural de l'inflammation fait qu'avec le temps, une partie des patients développe une fibrose de la paroi intestinale et une sténose, se manifestant par des douleurs coliques récurrentes, des ballonnements et des vomissements après les repas — le tableau d'une occlusion partielle. Des ulcérations profondes peuvent pénétrer toute la paroi intestinale, entraînant la formation d'une fistule (le plus souvent périanale, mais aussi entéro-vésicale ou entéro-cutanée) ou d'un abcès intra-abdominal nécessitant drainage et antibiothérapie.

L'atteinte de la partie terminale de l'iléon, typique de la maladie de Crohn, est également importante pour une autre raison : c'est précisément là qu'est absorbée la vitamine B12, si bien que les patients dont la maladie touche ce segment — ou qui en ont subi la résection — sont dans un groupe à risque accru de carence en B12, indépendamment de leur alimentation. Nous détaillons davantage le diagnostic et les conséquences de cette carence dans notre article sur la vitamine B12. L'inflammation chronique et les diarrhées favorisent aussi la carence en fer, un sujet que nous développons dans un article séparé sur le fer.

En raison de l'atteinte fréquente de l'intestin grêle et des troubles d'absorption associés, l'évaluation de l'état nutritionnel et des éventuelles carences en micronutriments (fer, B12, vitamine D, zinc) devrait être un élément constant de la prise en charge des patients atteints de maladie de Crohn, indépendamment de la phase actuelle de la maladie.

La maladie de Crohn exige une approche différente de la RCH malgré une similitude apparente des symptômes — la réponse aux 5-ASA est différente, le rôle de la chirurgie est différent, les complications typiques sont différentes. Cela fait qu'un diagnostic précis dès le départ, puis un suivi gastro-entérologique régulier et une vigilance face aux signaux de complications structurelles, ont une importance plus grande que dans de nombreuses autres maladies chroniques — un diagnostic tardif d'une sténose ou d'une fistule signifie réellement un traitement plus difficile.