HOMA-IR : comment le calculer et interpréter le résultat

L'erreur la plus fréquente dans le calcul manuel du HOMA-IR est la confusion des unités. Les laboratoires expriment la glycémie en mg/dl ou en mmol/l (1 mmol/l correspond à environ 18 mg/dl), et l'insuline en µUI/ml (ou mUI/l — même valeur numérique) ou en pmol/l. La formule avec 405 exige la glycémie en mg/dl, celle avec 22,5 en mmol/l, et dans les deux l'insuline doit être en µUI/ml. Si le laboratoire donne l'insuline en pmol/l, il faut d'abord la convertir en µUI/ml en divisant par environ 6,945 (1 µUI/ml correspond à environ 6,9 pmol/l ; la littérature utilise aussi l'approximation 6,0, vérifiez donc toujours quel facteur emploie votre calculateur).

Le modèle HOMA a été décrit en 1985 par Matthews et al. Il repose sur une idée simple : à jeun, les concentrations de glucose et d'insuline dans le sang résultent d'une boucle de rétroaction entre le foie, qui produit du glucose, et le pancréas, qui sécrète de l'insuline. En comparant les valeurs mesurées aux prédictions d'un modèle informatique, on peut estimer quelle part de l'écart est due à la résistance des tissus à l'insuline et quelle part à une fonction insuffisante des cellules bêta. Les formules simplifiées (405 et 22,5) sont une approximation de ce modèle, facile à calculer sur une calculatrice.

La revue de Wallace, Levy et Matthews de 2004, rédigée par les concepteurs de la méthode, en ordonne les usages. Elle souligne que le HOMA est un outil clinique et épidémiologique largement utilisé, validé par rapport à diverses méthodes physiologiques, et qu'il a l'avantage de ne nécessiter qu'un seul échantillon de plasma. Les auteurs insistent toutefois sur le fait que le résultat n'est fiable que si les données d'entrée sont solides, et que l'indice fonctionne mieux dans les études de cohorte et épidémiologiques que comme mesure isolée de la fonction des cellules bêta. Pour le patient, cela signifie que le HOMA-IR est un bon outil de dépistage et de comparaison, mais pas une mesure précise.

Il faut aussi se rappeler ce que le HOMA-IR mesure et ce qu'il ne mesure pas. Il repose sur l'état à jeun et reflète donc surtout la résistance du foie à l'insuline, c'est-à-dire la facilité avec laquelle l'insuline freine la production nocturne de glucose, et non l'efficacité avec laquelle les muscles captent le glucose après un repas. Une personne dont le HOMA-IR est normal peut donc avoir une intolérance au glucose après charge, et inversement. C'est pourquoi, dans les situations peu claires, les médecins ont aussi recours à un test de charge en glucose.

Les patients cherchent souvent la réponse à la question 'à partir de quelle valeur ai-je une insulinorésistance'. La réponse honnête est : il n'existe pas de limite unique commune à tous. Dans les laboratoires polonais et les descriptions en ligne, on rencontre le plus souvent des seuils autour de 2,0–2,5 (parfois plus bas, par ex. 1,9, ou plus hauts, par ex. 2,9), mais ils proviennent de populations et de méthodes différentes, et les études montrent à quel point le résultat dépend de la façon dont le seuil est déterminé.

La même conclusion ressort de la revue de Tahapary et al. (2022) : la variabilité des seuils de HOMA-IR utilisés pour définir l'insulinorésistance est élevée, et la distribution de l'indice dépend des caractéristiques démographiques des personnes étudiées, comme l'âge, le sexe et l'origine ethnique, ce qui complique la détermination du seuil optimal. Les auteurs ajoutent qu'une alternative plus simple ne nécessitant pas de dosage d'insuline est l'indice TyG (à partir des triglycérides et de la glycémie), mais que ses seuils varient aussi. Transposer une limite d'une population (par ex. espagnole, asiatique, américaine) à une autre sans validation est donc risqué.

Alors que la glycémie est mesurée par des méthodes bien standardisées, le dosage de l'insuline est nettement moins homogène d'un laboratoire à l'autre. Le rapport d'un groupe de travail de l'American Diabetes Association (Marcovina et al., 2007), qui a évalué 12 méthodes commerciales de 9 fabricants, a trouvé des coefficients de variation intra-essai allant de 3,7 % à 39,0 %, et entre méthodes différentes de 12 % à 66 % (médiane 24 %). L'utilisation d'une préparation de référence commune d'insuline n'a pas amélioré la concordance entre les méthodes. L'insuline étant l'une des deux variables de la formule du HOMA-IR, son incertitude se transmet directement au résultat de l'indice.

En pratique, cela signifie qu'un même échantillon de sang, analysé par deux méthodes différentes, peut donner des insulinémies différant de plusieurs dizaines de pour cent, et donc un HOMA-IR différent d'autant. De plus, l'insuline est sécrétée par pulsations, si bien que même dans les mêmes conditions un prélèvement isolé peut varier. Pour ces raisons, comparer des résultats de HOMA-IR de laboratoires différents est incertain, et des variations inférieures à plusieurs dizaines de pour cent sont difficiles à considérer comme réelles sans répétition. En cas de résultats limites, le plus raisonnable est de s'appuyer sur deux mesures ou plus effectuées dans le même laboratoire.

Le critère de référence pour mesurer la sensibilité à l'insuline est le clamp hyperinsulinémique-euglycémique, une procédure de recherche dans laquelle insuline et glucose sont administrés par voie intraveineuse et où l'on mesure la quantité de glucose que l'organisme est capable d'utiliser. Il est long et non disponible en routine, c'est pourquoi on recherche des indices de substitution. La méta-analyse d'Otten et al. (2014) a rassemblé les corrélations de tels indices avec le clamp. Parmi les indices fondés sur un échantillon à jeun, les corrélations les plus fortes concernaient le QUICKI révisé (r=0,68), le QUICKI (r=0,61), le log HOMA-IR (r=−0,60) et le HOMA-%S (r=0,57), et parmi ceux fondés sur l'HGPO : Stumvoll MCR et OGIS (r=0,70), Matsuda (r=0,67), Stumvoll ISI (r=0,67) et Gutt (r=0,65).

Deux conclusions ressortent de ce travail. Premièrement, le HOMA-IR (surtout après transformation logarithmique) est modérément bien corrélé au clamp, autour de 0,6, et ne diffère pas sensiblement des autres indices simples issus d'un échantillon à jeun. Deuxièmement, les indices fondés sur l'HGPO ne sont pas nettement meilleurs que le meilleur indice d'échantillon à jeun. Les auteurs ont jugé le QUICKI révisé aussi bon que les meilleures mesures de l'HGPO et le recommandent pour les grandes études cliniques. Une corrélation d'environ 0,6 signifie que le HOMA-IR explique à peu près un tiers de la variabilité de la sensibilité à l'insuline mesurée par le clamp, ce qui montre que l'indice est une approximation et non une mesure précise.

Plusieurs choses en découlent pour la pratique. Le HOMA-IR a une réelle valeur pronostique, car les personnes ayant des valeurs plus élevées développent plus souvent un diabète et une hypertension et ont plus souvent des événements cardiovasculaires non fatals. En même temps, il s'agit d'études observationnelles ; elles ne prouvent donc pas que l'indice lui-même soit une cause, et la force de l'association (HR 1,3–1,9) est modérée. L'absence d'association avec les événements cardiovasculaires fatals et la mortalité par cancer dans cette méta-analyse met en garde contre le fait d'attribuer à un HOMA-IR élevé le caractère d'une 'sentence'. C'est un indicateur de risque qui a surtout du sens associé à d'autres facteurs.

Un résultat de HOMA-IR élevé n'est pas un diagnostic, mais un signal pour une évaluation plus large. La première étape est la confirmation : répéter l'examen dans les mêmes conditions et dans le même laboratoire. La deuxième consiste à le replacer avec d'autres données : tour de taille, poids, tension artérielle, bilan lipidique (triglycérides, HDL), glycémie à jeun, HbA1c, enzymes hépatiques (la stéatose hépatique coexiste souvent avec l'insulinorésistance), et chez les femmes les symptômes du syndrome des ovaires polykystiques. Lorsque le résultat est limite ou en désaccord avec le tableau clinique, le médecin peut prescrire un test de charge en glucose, dans certains cas avec dosage de l'insuline.

Les preuves des bénéfices d'un changement de mode de vie proviennent surtout d'études sur le prédiabète : la revue du Lancet (Tabák et al., 2012) indique que, chez les personnes en prédiabète, les interventions sur le mode de vie sont associées à une réduction relative du risque de diabète de 40–70 %. Il faut toutefois souligner que ces données concernent le risque de diabète et non l'indice HOMA-IR lui-même, qui n'est qu'une mesure indirecte. Il n'existe pas de bonnes preuves que la baisse du HOMA-IR en soi, indépendamment de la réduction de la graisse viscérale et de l'amélioration de la condition physique, se traduise par des bénéfices pour la santé.

Le HOMA-IR est un outil que l'on surestime facilement et que l'on écarte tout aussi facilement. On le surestime quand un résultat de 2,6 est pris pour un diagnostic et 2,4 pour la santé, en oubliant l'incertitude des dosages d'insuline et l'absence de seuils universels. On l'écarte quand une valeur élevée est rejetée au seul motif que la glycémie est normale, alors que c'est précisément là que l'indice a le plus de sens : comme signal précoce que l'organisme a besoin de plus d'insuline qu'il ne devrait. Il est raisonnable de l'utiliser comme un élément d'une évaluation plus large, de le répéter dans les mêmes conditions et de fonder les décisions sur le contexte clinique.