HDL cholestérol bas : causes, danger et que faire

Le HDL est le plus souvent exprimé en mg/dl, et dans les publications scientifiques en mmol/l ; le facteur de conversion est d'environ 38,7 (40 mg/dl correspondent donc à 1,0 mmol/l, et 50 mg/dl à environ 1,3 mmol/l). Les seuils les plus utilisés pour un HDL 'bas', moins de 40 mg/dl chez l'homme et moins de 50 mg/dl chez la femme, proviennent des critères du syndrome métabolique et servent à repérer les personnes à risque, non à poser un diagnostic. Pourquoi les femmes ont-elles un seuil plus élevé ? Les œstrogènes augmentent le HDL, si bien que les valeurs moyennes sont plus élevées chez les femmes.

Un résultat isolé n'est pas décisif. Le taux de HDL varie dans le temps et dépend d'une maladie récente, d'un changement de poids, de l'effort et de la méthode du laboratoire ; devant un résultat inquiétant, il vaut donc la peine de refaire le test au bout de quelques semaines dans des conditions standard. Une grande analyse groupée (Emerging Risk Factors Collaboration) a aussi montré qu'un bilan lipidique réalisé sans jeûne est au moins aussi fortement associé au risque qu'un bilan à jeun ; les exigences strictes de jeûne comptent donc moins pour le HDL lui-même que pour les triglycérides et le LDL calculé.

N'oubliez pas que le HDL-C mesure la quantité de cholestérol dans les particules de HDL, et non leur nombre ni leur fonction. Cette distinction importante revient plus loin : deux personnes ayant le même HDL-C peuvent avoir des particules très différentes. Nous décrivons en détail comment lire l'ensemble du bilan lipidique et la place du HDL par rapport au LDL et aux triglycérides dans notre article sur la lecture du bilan lipidique et dans la fiche de la base de connaissances.

La cause la plus fréquente d'un HDL bas dans la population générale n'est pas un trouble du HDL lui-même mais un état métabolique dans lequel le HDL est la 'victime'. Dans l'insulinorésistance, l'obésité abdominale et le diabète de type 2, le foie produit un excès de lipoprotéines riches en triglycérides (VLDL). Ces particules échangent leur graisse avec les particules de HDL selon un processus dépendant de la protéine CETP : le HDL perd du cholestérol et gagne des triglycérides. Un tel HDL 'enrichi en triglycérides' est éliminé plus vite du sang, et sa concentration baisse.

Conséquence pratique : un HDL bas et des triglycérides élevés forment une même 'famille' de troubles, et l'amélioration de l'un va généralement de pair avec celle de l'autre. Lorsque vous voyez un HDL bas accompagné de triglycérides élevés, d'une glycémie à jeun élevée, d'un tour de taille important ou d'une hypertension, c'est le tableau classique du syndrome métabolique et de l'insulinorésistance (nous les décrivons dans des fiches distinctes). Le bon sujet de discussion avec le médecin est alors le métabolisme, non le HDL.

Outre l'insulinorésistance, plusieurs facteurs bien connus sont cités. Le tabagisme abaisse le HDL et l'arrêt du tabac l'augmente : une revue de 45 études (Forey et al.) a constaté qu'après l'arrêt du tabac, le HDL-C augmente rapidement, d'environ 0,06 mmol/l en moyenne pondérée (environ 2 mg/dl), avec une hausse significative dans tous les sous-groupes analysés. La faible activité physique et l'excès de poids abaissent aussi le HDL, et une alimentation très riche en glucides raffinés favorise des triglycérides élevés et, par là, un HDL bas.

Les troubles génétiques du métabolisme du HDL sont rares, mais bon à savoir. Un HDL particulièrement bas (de l'ordre de quelques à une douzaine de mg/dl) accompagné d'autres signes inhabituels, comme des opacités de la cornée, un foie ou une rate augmentés de volume ou des troubles de la sensibilité, justifie un bilan dans un centre de lipidologie. Avec un HDL typique autour de 30-40 mg/dl et un net contexte métabolique, de telles causes sont peu probables.

Cette question concerne beaucoup d'hommes sous traitement substitutif par testostérone et de personnes qui utilisent des stéroïdes pour développer leurs muscles. La réponse dépend de la dose. Dans une étude contrôlée utilisant des doses uniques d'énanthate de testostérone chez 25 hommes en bonne santé, les doses de 250 mg et 500 mg ont abaissé l'apolipoprotéine A1 et le HDL, alors que la dose la plus faible étudiée (125 mg) n'a pas modifié le profil lipidique (Gårevik et al. 2014). Cela indique que des doses élevées, supraphysiologiques, typiques de l'abus de stéroïdes, peuvent nettement abaisser le HDL.

Une conclusion raisonnable : chez les hommes présentant un réel déficit en testostérone, traités à doses substitutives, l'effet sur le HDL est généralement faible, tandis que de fortes doses anabolisantes peuvent l'abaisser nettement. Nous détaillons la relation entre testostérone et bilan lipidique dans la fiche de la base de connaissances sur la testostérone et le cholestérol. Si vous constatez une nette baisse du HDL sous traitement, il est plus important que le HDL lui-même de vérifier l'ApoB, le LDL et l'hématocrite et de discuter de la dose avec le médecin.

Ce sont de solides données observationnelles montrant qu'un HDL bas est un marqueur de risque plus élevé. Observationnel signifie toutefois que cela ne tranche pas la causalité : les personnes à HDL bas ont en moyenne plus d'insulinorésistance et des triglycérides plus élevés, fument davantage et bougent moins, et chacun de ces facteurs augmente à lui seul le risque. La question clé n'est donc pas 'un HDL bas va-t-il de pair avec la maladie cardiaque' (oui) mais 'relever le HDL réduit-il le risque'.

Ce résultat est cohérent avec ce qu'ont montré les grands essais cliniques. Dans AIM-HIGH (3414 patients atteints de maladie athéroscléreuse et de HDL bas, traités intensivement par statine), l'ajout de niacine à libération prolongée a fait passer le HDL médian de 35 à 42 mg/dl et abaissé les triglycérides, mais n'a pas réduit les événements cardiovasculaires (HR 1,02 ; IC à 95 % 0,87-1,21), et l'essai a été arrêté après 3 ans en moyenne pour absence d'efficacité.

Tous les médicaments élevant le HDL n'ont pas échoué de la même façon, ce qui montre que la question n'est pas en noir et blanc. Dans REVEAL (30 449 patients sous atorvastatine intensive), l'inhibiteur de la CETP anacetrapib a augmenté le HDL-C de 43 mg/dl (de 104 %) et abaissé en même temps le non-HDL-C de 17 mg/dl (de 18 %), et le risque d'événements coronariens majeurs a diminué de 9 % (rate ratio 0,91 ; IC à 95 % 0,85-0,97). Le résultat ne permet cependant pas de conclure que c'est l'élévation du HDL qui a aidé : le médicament réduisait en même temps le nombre de particules porteuses d'ApoB, et l'essai n'était pas conçu pour séparer ces deux effets. Un suivi plus long a montré une réduction de 12 % des événements coronariens sur l'ensemble de la période et l'absence d'effets indésirables notables sur la mortalité non vasculaire.

Ce résultat suggère que la fonction des particules de HDL (leur capacité à évacuer le cholestérol des tissus) pourrait être un meilleur indicateur du risque que la seule concentration de HDL-C. L'efflux du cholestérol n'est toutefois pas mesuré en routine, et l'étude ne prouve pas qu'améliorer la fonction du HDL réduise le risque. La seconde surprise est la courbe en U : dans de grandes cohortes danoises (plus de 116 000 personnes), un HDL-C très bas comme extrêmement élevé étaient associés à une mortalité plus forte. La mortalité la plus faible a été observée vers 73 mg/dl (1,9 mmol/l) chez les hommes et 93 mg/dl chez les femmes, et pour un HDL-C d'au moins 116 mg/dl chez les hommes, le hazard ajusté de décès toutes causes était de 2,06 (Madsen et al. 2017). Les auteurs ont précisé que les résultats nécessitent une confirmation.

De ces données découle une leçon pratique : il ne sert à rien de viser le HDL-C le plus élevé possible. Le but est un métabolisme plus sain, non un chiffre record. Et lorsque le HDL est bas, rappelez-vous qu'il s'agit du résultat d'un seul paramètre, à interpréter au mieux avec le LDL, l'ApoB, les triglycérides, la glycémie et la tension.

La modestie de ces effets (quelques mg/dl) mérite d'être prise comme un repère honnête : aucun changement de mode de vie ne fera passer le HDL de 30 à 70 mg/dl. Cela ne veut pas dire qu'il ne vaut pas la peine de changer. L'exercice, l'arrêt du tabac et la perte de poids améliorent en même temps la sensibilité à l'insuline, les triglycérides, la tension et le risque global, et leur bénéfice dépasse de loin la petite variation du HDL-C lui-même.

De même, rien ne prouve que des compléments vendus comme 'augmentant le bon cholestérol' (par exemple certains mélanges de plantes) améliorent le pronostic. Même si une préparation augmente le HDL-C de quelques mg/dl, nous savons par les essais ci-dessus que le changement d'un chiffre n'équivaut pas à un bénéfice. Plutôt que de chercher un complément, mieux vaut s'attaquer à la cause : le métabolisme, l'exercice et le tabac.

Un ensemble d'examens raisonnable en cas de HDL bas comprend : un bilan lipidique complet (LDL, triglycérides), l'ApoB ou le non-HDL, la glycémie à jeun et l'HbA1c (pour évaluer l'insulinorésistance), la tension et le tour de taille, et au besoin la TSH (l'hypothyroïdie peut causer des troubles lipidiques) ainsi que des bilans hépatique et rénal. Pour une personne sans symptômes, l'essentiel est de déterminer ce qui se cache derrière le HDL bas, non le résultat lui-même.

Un HDL bas se traite au mieux comme un voyant d'alerte du tableau de bord, non comme une panne de moteur. Il signale qu'il vaut la peine de vérifier le métabolisme, l'exercice, le tabac et le reste du bilan lipidique, mais relever le chiffre du HDL n'est ni un objectif démontré ni une voie éprouvée vers un moindre risque. Le mieux que vous puissiez faire est de vous occuper des causes et de contrôler ce qui est démontré comme causal : le LDL et l'ApoB, la tension, la glycémie et le tabac.