Phénomène de l'aube : pourquoi la glycémie monte avant le petit-déjeuner et quand cela compte

L'organisme ne maintient pas une sensibilité constante à l'insuline sur 24 heures. L'horloge circadienne, située dans l'hypothalamus (noyau suprachiasmatique), régule le rythme journalier de la production hépatique de glucose et de la sensibilité hépatique à l'insuline. Vers le matin — dans la seconde partie de la nuit et juste avant le réveil — la sécrétion de cortisol augmente, et pendant le sommeil profond apparaissent des pics d'hormone de croissance. Les deux hormones agissent à l'opposé de l'insuline : elles stimulent la néoglucogenèse et la glycogénolyse dans le foie, et l'hormone de croissance réduit en outre la captation du glucose par les muscles. La revue de Carroll et Schade (2005) indique que le mécanisme le plus probable du phénomène de l'aube est précisément l'altération de la sensibilité à l'insuline du foie et des muscles médiée par l'hormone de croissance, même si les voies biochimiques exactes restent inexpliquées.

Chez une personne en bonne santé, cette élévation matinale de l'insulinorésistance est compensée par le pancréas : les cellules bêta sécrètent un peu plus d'insuline et la glycémie reste dans une plage étroite, souvent sans changement notable. Le phénomène de l'aube devient visible dans les résultats lorsque la réserve de compensation est limitée — dans le diabète de type 2, en cas d'insulinorésistance préexistante, et chez les personnes traitées par insuline, chez qui l'augmentation matinale du besoin en insuline n'est pas couverte automatiquement. Comme le formulent Rybicka et al. (2011), le phénomène de l'aube survient lorsque la sécrétion d'insuline endogène diminue ou que l'effet de l'insuline administrée la veille disparaît, tandis que le niveau des hormones antagonistes de l'insuline augmente physiologiquement.

La revue de Peng et al. (2022) ajoute un élément important : la perturbation de l'horloge circadienne est associée à un phénomène de l'aube étendu dans le diabète de type 2. Cela signifie qu'un sommeil irrégulier, le travail posté et la désorganisation du rythme journalier peuvent être des facteurs qui amplifient ce qui est, chez une personne en bonne santé, une fluctuation à peine perceptible. Ces données sont de nature synthétique et mécanistique ; elles ne prouvent donc pas que l'amélioration de la régularité du sommeil réduira l'élévation matinale chez une personne donnée, mais elles expliquent pourquoi des changements du rythme de vie font parfois partie des conseils pratiques.

Ce résultat remet l'intuition en ordre. Le phénomène de l'aube n'est pas 'oui ou non' — c'est un continuum qui s'accentue à mesure que la régulation glycémique se dégrade. Seulement environ 9 % des personnes à tolérance au glucose normale dépassaient le seuil de 20 mg/dl retenu dans cette étude, alors que dans le diabète de type 2 plus de la moitié des personnes étudiées le dépassaient. Cela ne signifie pas que 9 % des personnes en bonne santé ont un problème : les auteurs précisent eux-mêmes que la définition par seuil est conventionnelle et sert surtout à décrire l'intensité du phénomène, non à diagnostiquer une maladie. Une élévation plus faible (le seuil secondaire de 0,56 mmol/l, soit environ 10 mg/dl) est beaucoup plus fréquente, y compris chez les personnes sans diabète.

La revue classique de Carroll et Schade, s'appuyant sur d'anciennes études chez des patients, propose une définition clinique : une élévation de la glycémie de plus de 10 mg/dl par rapport au nadir nocturne ou une augmentation du besoin en insuline d'au moins 20 %. Selon cette définition, le phénomène de l'aube touche environ la moitié des patients atteints de diabète de type 1 et de type 2 (54 % et 55 % dans les données citées). Les auteurs soulignent toutefois qu'il existe des controverses sur sa fréquence, sa reproductibilité et sa pathogénie — l'amplitude de l'élévation matinale peut varier d'une nuit à l'autre chez la même personne. Une seule nuit ne suffit donc pas pour conclure.

Assurément, à petite échelle. Avec la diffusion des capteurs CGM chez les personnes en bonne santé, de plus en plus de gens voient sur le graphique des 'marches' nocturnes de glycémie ou une élévation matinale avant le petit-déjeuner et l'interprètent comme un signe de maladie. Une étude de référence multicentrique portant sur 153 personnes en bonne santé sans diabète (Shah et al., 2019) a montré que la glycémie moyenne était d'environ 98–99 mg/dl (104 mg/dl chez les plus de 60 ans), et que la glycémie restait entre 70 et 140 mg/dl pendant 96 % du temps ; la médiane du temps sous 70 mg/dl était de 1,1 % de la journée (environ 15 minutes). Cela signifie que même chez les personnes en bonne santé la glycémie fluctue, et que de brefs épisodes hors de la plage 'idéale' sont normaux.

Pour comprendre le phénomène de l'aube, il importe aussi de savoir que les capteurs CGM mesurent le glucose dans le liquide interstitiel, et non dans le sang, et qu'ils ont leur propre erreur de mesure et un décalage temporel. Des artefacts connus, tels que de fausses 'hypoglycémies nocturnes' après compression du capteur en dormant sur le côté, peuvent déformer l'image des heures de nuit. Une élévation isolée de 10–20 mg/dl visible sur le graphique en direction du réveil ne doit donc pas être interprétée comme la preuve d'un trouble. Une discussion plus large des limites du CGM chez les personnes sans diabète figure dans notre article sur la surveillance continue du glucose chez les personnes en bonne santé.

L'effet Somogyi est une hypothèse selon laquelle une hypoglycémie nocturne déclenche une réponse de rebond des hormones de contre-régulation (adrénaline, glucagon, cortisol), aboutissant à une glycémie élevée le matin. Il ne concerne que les personnes qui utilisent des médicaments capables de provoquer une hypoglycémie — l'insuline ou les sulfamides hypoglycémiants — et exigerait en théorie de réduire, et non d'augmenter, la dose du soir. Chez les personnes qui n'utilisent pas ces médicaments, il n'a aucune signification pratique : un pancréas et un foie sains ne provoquent pas de 'rebond' après une baisse nocturne de la glycémie.

La conclusion pratique de ce tableau pour les personnes sans diabète est simple : l'effet Somogyi ne s'applique pas ici, et la variation matinale de la glycémie résulte généralement du phénomène de l'aube, de l'influence du dîner ou de la variabilité ordinaire. Pour les personnes diabétiques, distinguer le phénomène de l'aube de l'effet Somogyi et d'une dose du soir insuffisante nécessite des mesures de glycémie la nuit (par exemple vers 3 h–5 h pendant plusieurs nuits) ou un CGM, comme l'indiquent Rybicka et al. (2011) — et les décisions thérapeutiques appartiennent au médecin traitant.

Dans le diabète de type 2, le phénomène de l'aube a des conséquences mesurables. Monnier et al. (2013) ont analysé des données CGM de 248 personnes atteintes de diabète de type 2 non traitées par insuline (régime, sensibilisateurs à l'insuline ou sécrétagogues). La médiane de l'élévation de la glycémie entre le nadir nocturne et la valeur avant le petit-déjeuner était de 16 mg/dl (intervalle interquartile 0–31,5 mg/dl) et ne différait pas significativement entre les groupes constitués selon le traitement ou l'HbA1c. L'impact moyen du phénomène de l'aube sur l'HbA1c a été estimé à environ 0,4 point de pourcentage (0,39 %), et sur la glycémie moyenne sur 24 heures à environ 12 mg/dl ; les auteurs notent que cet effet n'est éliminé par aucun des antidiabétiques oraux disponibles.

Les données épidémiologiques suggèrent qu'un phénomène de l'aube très important pourrait avoir une valeur pronostique. Dans une étude prospective portant sur 5542 adultes hospitalisés atteints de diabète de type 2 (Cai et al., 2024), après un suivi médian de 9,4 ans, une élévation de la glycémie entre le nadir nocturne et la valeur avant le petit-déjeuner supérieure à 5,55 mmol/l (environ 100 mg/dl) était associée à un risque de décès toutes causes supérieur de 30 % par rapport au groupe dont l'élévation était de 1,12–3,33 mmol/l (environ 20–60 mg/dl), après prise en compte de l'HbA1c. Il s'agit d'une étude observationnelle menée chez des patients nécessitant une hospitalisation ; elle ne prouve pas de causalité et ne se transpose pas aux personnes en bonne santé, mais elle suggère qu'un phénomène de l'aube sévère mérite d'être considéré comme un élément de l'évaluation du contrôle glycémique.

Toute élévation matinale de la glycémie n'est pas le phénomène de l'aube. Parmi les causes coexistantes ou imitatrices les plus fréquentes figurent : un dîner tardif et copieux riche en glucides à index glycémique élevé (nous en parlons dans un article distinct), un sommeil court ou interrompu, l'alcool le soir, un stress intense ou une maladie (infection, inflammation), la prise de médicaments élevant la glycémie (par exemple les corticoïdes) et des horaires de prise inappropriés des antidiabétiques chez les personnes malades. À l'inverse, si la glycémie à jeun reste dans la plage 100–125 mg/dl, il vaut mieux faire doser l'HbA1c et envisager une HGPO, plutôt que de se concentrer uniquement sur la forme de la courbe CGM nocturne.

Il faut aussi penser aux hypoglycémies nocturnes chez les personnes sous insuline ou sécrétagogues : une glycémie basse la nuit (sous 70 mg/dl) peut ressembler à une 'glycémie élevée le matin' à la mesure suivante si la personne a mangé quelque chose de sucré après le réveil. C'est la meilleure raison de ne pas modifier les doses chez les personnes traitées par insuline sur la base de résultats matinaux isolés et de ne pas deviner s'il s'agit du phénomène de l'aube ou de l'effet Somogyi.

Que peut-on faire de réaliste pour une personne sans diabète si une élévation matinale est visible mais que les résultats de laboratoire sont normaux ? La réponse est peu spectaculaire mais honnête : le plus souvent rien, au-delà de prendre soin des facteurs généraux qui soutiennent la sensibilité à l'insuline — sommeil régulier, activité physique, composition raisonnable du dernier repas et évitement des dîners très tardifs et copieux. Les preuves que des interventions précises 'éteignent' un phénomène de l'aube physiologique chez les personnes en bonne santé sont limitées, et le phénomène de l'aube lui-même n'est pas une cible thérapeutique.

Le phénomène de l'aube fait partie de ces sujets qui, grâce à la diffusion du CGM, ont commencé à inquiéter des personnes en bonne santé, alors que dans leur cas il décrit simplement le rythme hormonal normal de la journée. Une approche raisonnable sépare deux questions : l'élévation matinale est-elle physiologique, c'est-à-dire faible et reproductible, et les valeurs absolues de glycémie, l'HbA1c et une éventuelle HGPO se situent-elles dans la normale. Si oui, le graphique CGM est une curiosité et non une indication d'agir. Si non, l'échange avec un médecin compte davantage qu'une journée de plus avec le capteur.