HbA1c et glycémie à jeun : pourquoi les résultats divergent et auquel se fier

La glycémie à jeun décrit la concentration de glucose à un instant donné, après au moins 8 heures sans nourriture. Elle dépend de la production hépatique de glucose pendant la nuit, de la sensibilité à l'insuline à cette heure, mais aussi de facteurs de courte durée : sommeil, stress, infection, dîner de la veille. L'HbA1c est le résultat d'une réaction non enzymatique : le glucose se fixe sur l'hémoglobine des globules rouges proportionnellement à sa concentration au fil du temps, si bien que le résultat reflète la glycémie moyenne pondérée vers les dernières semaines, y compris le glucose après les repas. Une personne dont la glycémie à jeun est normale mais qui présente de forts pics après les repas peut donc avoir une HbA1c élevée, et inversement.

À cela s'ajoute la variabilité différente des examens eux-mêmes. Dans l'étude de Selvin et al. (2007), le coefficient de variation intra-individuel était de 5,7 % pour la glycémie à jeun, de 16,7 % pour la glycémie à 2 heures d'un test de charge et de 3,6 % pour l'HbA1c ; l'HbA1c est donc la plus stable des trois, et une glycémie à jeun isolée nettement moins. Un écart ne signifie donc pas forcément que l'HbA1c est la 'vraie' — il peut signifier qu'une mesure isolée de glycémie est simplement tombée sur un matin plus ou moins typique.

La conclusion pratique est que le désaccord entre HbA1c et glycémie à jeun est une norme de population, et non une exception. C'est pourquoi les standards de l'American Diabetes Association (ADA, 2025) prévoient que, lorsque deux examens différents donnent des résultats discordants, on répète celui dont le résultat dépasse le seuil diagnostique, au lieu de faire la moyenne des deux ou de supposer que le résultat 'meilleur' suffit. En pratique clinique, le bilan est souvent complété par une HGPO lorsque les résultats sont limites ou contradictoires.

L'hémoglobine est d'autant plus glyquée que la cellule circule longtemps dans le sang ; l'HbA1c dépend donc non seulement de la glycémie moyenne, mais aussi de l'âge moyen des érythrocytes. Chez une personne dont les globules rouges vivent plus longtemps ou se renouvellent plus lentement, l'HbA1c sera plus élevée à glycémie égale ; chez une personne dont les globules rouges s'usent vite, plus basse. Cette variabilité chez des personnes en bonne santé a été montrée par une étude utilisant un marquage à la biotine.

Cette 'constante' individuelle est parfois appelée glycation gap (différence entre l'HbA1c mesurée et la valeur prédite à partir d'autres mesures, comme la fructosamine) ou indice de glycation de l'hémoglobine. Dans l'étude de Zafon et al. (2013) portant sur 508 personnes atteintes de diabète de type 2, chez qui la mesure a été répétée après environ 30 semaines, le glycation gap était reproductible et stable dans le temps, et lié de façon indépendante à la créatinine, à la concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine (CCMH), à la glycémie et au traitement par metformine — les patients sous metformine avaient une HbA1c plus élevée à fructosamine comparable. Ce résultat est observationnel et provient d'un groupe de patients, mais il montre qu'un écart peut être un trait de la personne et non un hasard.

Ce qui découle de cette méta-analyse est important en pratique : chez une personne carencée en fer, l'HbA1c peut être surestimée d'environ 0,5–0,7 point de pourcentage en moyenne, assez pour faire passer un résultat de 5,3 % à 6,0 % (zone du prédiabète) avec une glycémie parfaitement normale. Le mécanisme n'est pas entièrement élucidé ; on invoque le plus souvent des modifications de la population de globules rouges, notamment un âge moyen des érythrocytes plus élevé dans l'anémie ferriprive, et une glycation accrue dans cette population. Fait important, l'effet concernait non seulement l'anémie avérée mais aussi la carence en fer sans anémie (voir nos fiches sur la ferritine et sur la carence en fer sans anémie).

Si l'HbA1c est donc élevée et la glycémie à jeun normale, l'une des premières choses à vérifier est la ferritine et la numération (hémoglobine, VGM, IDR). La carence en fer est fréquente surtout chez les femmes aux règles abondantes et chez les personnes ayant une alimentation végétale, ce sont donc les situations où il faut le plus y penser. Après correction de la carence en fer, l'HbA1c baisse souvent, comme le confirment les études d'intervention, mais il faut se rappeler que le traitement par le fer est une décision médicale et exige la confirmation de la carence par des examens.

L'anémie mégaloblastique par carence en vitamine B12 (et en folates) allonge la vie des globules rouges et, comme la carence en fer, peut augmenter l'HbA1c. Dans l'étude d'Aydin et al. (2022), portant sur 37 personnes sans diabète ayant un prédiabète selon l'HbA1c et une anémie par carence en B12, et 40 volontaires sains, la cyanocobalamine orale à 1 mg par jour pendant 3 mois a fait passer l'hémoglobine de 11,31 à 12,26 g/dl, et l'HbA1c a baissé de 6,01 à 5,77 %. Chez 35 % des patients, l'HbA1c ne répondait plus au critère de prédiabète après 3 mois. Les auteurs concluent que corriger la carence en B12 avant toute décision diagnostique ou thérapeutique fondée sur l'HbA1c protège contre un diagnostic erroné. Cette étude n'était pas contrôlée par placebo, sa valeur est donc modérée, mais le sens de l'effet est cohérent avec les connaissances générales sur l'HbA1c.

Dans le sens inverse agissent les états qui raccourcissent la vie des globules rouges ou accélèrent leur renouvellement : anémie hémolytique, perte de sang ou transfusion récente, traitement par érythropoïétine, ainsi que certaines hémoglobinopathies. L'HbA1c est alors souvent sous-estimée par rapport à la glycémie réelle et peut masquer un diabète. La revue de Radin (2014) décrit ces scénarios et les marqueurs alternatifs, parmi lesquels la fructosamine et l'albumine glyquée. Dans la maladie rénale chronique, l'HbA1c est influencée par le raccourcissement de la vie des globules rouges, l'anémie et le traitement par des agents stimulant l'érythropoïèse, ce qui rend l'interprétation de l'HbA1c plus difficile dans la maladie rénale avancée et demande de la prudence.

Un variant de l'hémoglobine est une forme génétiquement modifiée de la molécule d'hémoglobine. Les plus courants sont le trait drépanocytaire (HbS), l'HbC et l'HbE, et l'on range aussi dans ce groupe les thalassémies. L'effet d'un tel variant sur le résultat de l'HbA1c dépend de la méthode utilisée par le laboratoire (chromatographie, immunodosage, électrophorèse capillaire) : certaines méthodes sont insensibles aux variants les plus courants, d'autres donnent des résultats faussement augmentés ou diminués. Les laboratoires utilisant des méthodes certifiées disposent généralement de procédures de détection des variants et annotent le résultat, mais le patient ne le sait pas toujours.

En pratique, il vaut la peine de demander au laboratoire (ou au médecin) quelle méthode a servi à doser l'HbA1c, surtout quand le résultat s'écarte nettement de la glycémie, qu'il existe dans la famille une anémie, une thalassémie ou une drépanocytose, ou que l'on vient d'une région où les hémoglobinopathies sont fréquentes. En cas de suspicion de variant ou quand l'HbA1c n'est pas fiable, les standards de l'ADA conseillent, dans de telles conditions, de s'appuyer sur des critères fondés sur la glycémie plasmatique (glycémie à jeun, HGPO) plutôt que sur l'HbA1c.

La fructosamine et l'albumine glyquée reflètent la glycation des protéines sériques, donc la glycémie d'une période plus courte, environ 2–3 semaines au lieu de 2–3 mois, et ne dépendent pas de la durée de vie des globules rouges. C'est pourquoi on les utilise parfois comme marqueurs supplémentaires quand l'HbA1c n'est pas fiable (par ex. dans les anémies et les hémoglobinopathies). La revue de Ribeiro et al. (2016) indique que l'albumine glyquée et la fructosamine peuvent apporter des informations supplémentaires ou une mesure fiable quand l'HbA1c fait défaut, et que la période d'exposition plus courte peut être utile pour détecter des changements rapides. Dans une petite étude de 34 personnes diabétiques (Desouza et al., 2023), l'albumine glyquée était mieux corrélée au temps dans la cible du CGM que l'HbA1c et la fructosamine. Il faut toutefois se rappeler que ces marqueurs ont leurs propres limites (troubles de la concentration d'albumine et de protéines, maladies du foie et des reins, hormones thyroïdiennes), n'ont pas de seuils diagnostiques aussi bien établis que l'HbA1c et sont moins disponibles.

Ce résultat est important pour les utilisateurs de CGM sans diabète : le GMI affiché dans l'application n'est pas une 'HbA1c à domicile' et peut, chez les personnes en bonne santé, dépasser de plus d'un demi-point de pourcentage le résultat de laboratoire. L'indice a été élaboré et validé principalement chez des personnes diabétiques, il ne doit donc pas servir de base à des décisions diagnostiques chez les personnes en bonne santé. L'écart GMI–HbA1c découle des mêmes mécanismes que le désaccord HbA1c–glycémie : différences de durée de vie des globules rouges et de vitesse individuelle de glycation, ainsi que l'erreur de mesure du capteur.

Il importe de résoudre un écart de façon systématique et de ne pas choisir le résultat qui paraît le plus favorable. Si un examen dépasse le seuil diagnostique du diabète, on ne doit pas l'ignorer sous prétexte que l'autre est 'joli'. Le standard est donc de répéter l'examen qui donne un résultat dans la zone de la maladie et, en l'absence de concordance, d'élargir le bilan par une HGPO. Il ne faut pas non plus prendre de décisions personnelles de modification de l'alimentation ou de supplémentation (surtout en fer, nocif en excès) uniquement sur la base d'un écart entre les résultats.

Un écart entre HbA1c et glycémie à jeun fait partie de ces résultats que l'on prend facilement pour une contradiction et qui, en réalité, apportent une information supplémentaire : sur la façon dont une personne réagit au glucose après les repas, sur son statut en fer et en B12, sur la durée de vie de ses globules rouges. Il vaut donc mieux ne pas commencer par la question 'auquel se fier', mais par 'pourquoi diffèrent-ils'. Une simple numération avec ferritine et un dosage de B12 expliquent souvent bien plus que de nouvelles répétitions de la seule glycémie, et, en cas de doute, l'arbitre le plus sûr est l'HGPO.