Übermäßiges Schwitzen (Hyperhidrose): Ursachen und Behandlung

Das Schwitzen wird hauptsächlich von ekkrinen Drüsen gesteuert. Der Mensch hat davon einige Millionen, am dichtesten sitzen sie an Handflächen, Fußsohlen, Achseln und im Gesicht. Sie werden vom sympathischen Nervensystem angeregt, doch ungewöhnlicherweise ist der Botenstoff an den Nervenendigungen Acetylcholin, nicht Noradrenalin. Deshalb reduzieren Arzneimittel mit anticholinerger Wirkung (topisch wie oral) und Botulinumtoxin, das die Acetylcholinfreisetzung blockiert, das Schwitzen wirksam. Apokrine Drüsen, konzentriert in den Achseln und im Genitalbereich, sondern ein dickflüssigeres Sekret ab, das selbst geruchlos ist; der Geruch entsteht erst, wenn Hautbakterien es abbauen. Geruch (Bromhidrose) und Hyperhidrose sind also zwei verwandte, aber getrennte Probleme.

Bei der primären Hyperhidrose sind die Drüsen meist in Bau und Zahl normal; gestört scheint vielmehr eine übermäßige Antwort der schweißregulierenden Zentren auf Reize, die bei anderen nur eine kleine Reaktion auslösen würden. Daraus ergeben sich die typischen Merkmale: symmetrisches, fokales Schwitzen, das bei Emotionen zunimmt und im Schlaf aufhört. Der genaue Mechanismus ist nicht vollständig verstanden, und in manchen Familien wird eine Vererbung beobachtet, was bestätigt, dass es nicht um 'mangelnde Hygiene' oder 'schwache Nerven' geht.

Eine zweite Erklärungsebene betrifft die Art der Auslöser. Thermoregulatorisches Schwitzen erfasst den ganzen Körper und hängt von der Kerntemperatur ab. Emotionales Schwitzen (Stress, Angst, Verlegenheit) betrifft vor allem Handflächen, Fußsohlen, Achseln und Stirn. Gustatorisches Schwitzen tritt nach scharfem Essen auf und betrifft das Gesicht. Menschen mit primärer Hyperhidrose beschreiben meist eine Mischung dieser Auslöser, und schon die Erwartung zu schwitzen kann ein zusätzlicher Auslöser sein, es entsteht ein Teufelskreis: Scham verstärkt Stress, Stress verstärkt Schweiß.

Dies ist die wichtigste Unterscheidung des ganzen Themas, denn von ihr hängt ab, ob wir eine Krankheit suchen oder sofort das Symptom behandeln. Die primäre fokale Hyperhidrose betrifft meist Achseln, Handflächen, Fußsohlen oder Gesicht und Kopf, ist symmetrisch (auf beiden Körperseiten), beginnt am häufigsten in Kindheit oder Jugend, tritt oft in der Familie auf und hört im Schlaf fast immer auf. Die sekundäre Form kann fokal oder generalisiert sein, beginnt meist später, kann asymmetrisch sein, tritt auch nachts auf und geht mit weiteren Symptomen einher: Fieber, Gewichtsverlust, Herzklopfen, Zittern oder auffällige Befunde.

In der Praxis fragt der Arzt nach dem Alter bei Beginn, nach familiärem Vorkommen, den Schwitzorten und danach, ob das Symptom auch nachts anhält. Beim typischen Bild der primären Form sind umfangreiche Untersuchungen nicht nötig. Der Schweregrad wird mit der HDSS (Hyperhidrosis Disease Severity Scale) beurteilt, einer vierstufigen Skala, die darauf beruht, wie stark das Schwitzen den Alltag stört; das Ergebnis hilft bei der Wahl der Therapieintensität. Der Minor-Test, bei dem die Haut mit Jodlösung bestrichen und mit Stärke bestäubt wird, sodass sich Bereiche aktiven Schwitzens dunkel färben, dient der Darstellung der betroffenen Areale, zum Beispiel vor Toxininjektionen.

Die Liste sekundärer Ursachen ist lang, doch einige Gruppen treten am häufigsten auf. Hormonelle und Stoffwechselstörungen: Schilddrüsenüberfunktion (Schwitzen, Herzklopfen, Zittern der Hände, Gewichtsverlust trotz Appetit), Diabetes und Hypoglykämie (Schwitzen als adrenerges Symptom), Wechseljahre und Perimenopause (Hitzewallungen, verstärktes Schwitzen), seltener Akromegalie und Phäochromozytom. Infektionen: Tuberkulose, Brucellose, Endokarditis, HIV, meist mit Fieber und Schwäche. Tumoren: Lymphome und andere bösartige Bluterkrankungen, die Nachtschweiß, Fieber und Gewichtsverlust verursachen können. Neurologische Erkrankungen und autonome Störungen sowie Angststörungen und Adipositas.

Eine eigene, oft übersehene Gruppe sind Medikamente. Schwitzen als Nebenwirkung können unter anderem einige Antidepressiva (SSRI, SNRI, trizyklische), Opioide, einige Antidiabetika (bei Hypoglykämien), Medikamente der Hormontherapie bei Krebs (Tamoxifen, Aromatasehemmer) sowie übermäßiger Koffein- und Alkoholkonsum und Entzugssyndrome verursachen. Trat das Schwitzen innerhalb weniger Wochen nach Beginn eines neuen Medikaments auf, ist das ein wichtiger Hinweis, den man der verschreibenden Ärztin oder dem Arzt mitteilen sollte; ein Medikament niemals eigenmächtig absetzen.

Laboruntersuchungen bei Verdacht auf eine sekundäre Form richten sich nach dem klinischen Bild und nicht nach einem einzigen 'Schwitz-Panel'. Am häufigsten werden TSH und Schilddrüsenhormone, Glukose oder HbA1c, ein Blutbild mit Differenzierung, Entzündungsmarker und manchmal Tests auf Infektionen oder bösartige Bluterkrankungen erwogen. Die Interpretation der Schilddrüsenwerte erklären wir in unserer Wissensdatenbank im Eintrag zu TSH und Schilddrüsenhormonen, die Rolle der Geschlechtshormone beim Schwitzen im Eintrag zur Menopause.

In den meisten Empfehlungen beginnt die Behandlung der fokalen Hyperhidrose mit topischem Aluminiumchlorid. Die Übersicht von Nawrocki und Cha (J Am Acad Dermatol, 2019) beschreibt Antitranspirantien als Erstlinientherapie der primären fokalen Hyperhidrose, und die Übersicht für Hausärzte (McConaghy und Fosselman, 2018) nennt eine topische Aluminiumchlorid-Lösung als Anfangsbehandlung in den meisten Fällen. Aluminiumsalze bilden in den Schweißdrüsengängen Pfropfen, die die Sekretion mechanisch begrenzen, weshalb der Effekt nach einigen Tagen zunimmt und nach dem Absetzen nachlässt.

Die Wirksamkeit hängt von der Technik ab. Präparate mit höherer Konzentration (in Apotheken erhältlich, oft als Lösungen oder Gele mit Aluminiumchlorid) werden meist abends auf völlig trockene Haut aufgetragen, wenn die Drüsen weniger aktiv sind und die Substanz in die Gänge eindringen kann, und morgens abgewaschen. Anfangs werden sie täglich oder jeden zweiten Tag angewendet, nach Erreichen des Effekts seltener als Erhaltungstherapie. Feuchte Haut nach dem Duschen erhöht das Reizrisiko, daher lohnt es sich zu warten, bis sie ganz trocken ist. Das häufigste Problem sind Reizung und Juckreiz, die man durch Anwendung jeden zweiten Tag, kürzere Einwirkzeit oder eine vom Arzt verordnete Creme mit mildem Kortikosteroid lindert.

Die Evidenz für diese Methode besteht großenteils aus klinischer Erfahrung und Expertenkonsens und weniger aus großen randomisierten Studien, was man bei der Bewertung der vielen Versprechen im Internet bedenken sollte. Gewöhnliche Deodorants überdecken Geruch, verringern aber das Schwitzen nicht; klassische Drogerie-Antitranspirantien enthalten niedrigere Konzentrationen von Aluminiumsalzen und reichen nur bei leichten Fällen. An Händen und Füßen wirkt Aluminiumchlorid meist schwächer als in den Achseln, und die Haut ist dort dicker, was das Eindringen verringert.

Bei der Iontophorese wird schwacher Gleichstrom durch Hände oder Füße geleitet, die in Wasserwannen getaucht sind. Der genaue Mechanismus bleibt unklar; unter den Hypothesen sind eine Änderung des pH-Werts der Drüsengänge und deren vorübergehende Blockade. Laut der Übersicht von Nawrocki und Cha ist sie die Hauptmethode bei Hyperhidrose von Händen und Füßen, und auch die Zusammenstellung im Deutschen Ärzteblatt nennt die Leitungswasser-Iontophorese unter den nichtoperativen Optionen.

Für die Heimanwendung sind Iontophorese-Geräte für Patienten erhältlich, und ein typisches Schema sind mehrere Sitzungen pro Woche über zwei bis drei Wochen, danach Erhaltungssitzungen alle paar Tage oder Wochen. Der Effekt ist reversibel, das Schwitzen kehrt also nach dem Absetzen zurück. Zu den Nebenwirkungen gehören Trockenheit und Schuppung der Haut, Kribbeln und gelegentlich kleine Verbrennungen bei sehr hoher Stromstärke. Gegenanzeigen sind unter anderem ein Herzschrittmacher oder andere implantierte elektronische Geräte, Metallimplantate im behandelten Bereich und Schwangerschaft; vor dem Kauf eines Geräts sollte man das mit dem Arzt besprechen.

Da der Schweiß über Acetylcholin gesteuert wird, ist ein logischer Schritt, dessen Rezeptoren in der Haut lokal zu blockieren. Topisches Glycopyrronium ist ein Wirkstoff, der in einigen Ländern für die axilläre Hyperhidrose zugelassen wurde, und die Übersicht für Hausärzte beschreibt ihn als Erstlinienbehandlung übermäßigen Schwitzens im Gesicht. Seine Verfügbarkeit in Polen hängt von Zulassung und Erstattung ab, daher sollte man sie beim Arzt oder Apotheker erfragen, statt anzunehmen, es sei eine routinemäßig verfügbare Option.

Zu den typischen Nebenwirkungen anticholinerger Arzneimittel gehören Mundtrockenheit, Pupillenerweiterung und Probleme beim Nahsehen (etwa nach versehentlicher Übertragung des Mittels in die Augen), bei großflächiger Anwendung auch Harnverhalt und Kopfschmerzen. Aus diesem Grund werden diese Mittel bei Engwinkelglaukom, Prostatavergrößerung mit Harnverhalt und manchen Herzerkrankungen mit Vorsicht eingesetzt.

Reicht die topische Behandlung nicht, ist der nächste Schritt Botulinumtoxin. Es blockiert die Freisetzung von Acetylcholin an den Nervenendigungen der Drüsen, sodass das Schwitzen an der Injektionsstelle meist für einige Monate nachlässt; danach muss die Behandlung wiederholt werden. Die Übersicht im Deutschen Ärzteblatt ordnet es bei axillärer Hyperhidrose nach Aluminiumchlorid und Anticholinergika ein, und die Übersicht für Hausärzte beschreibt es als Behandlung erster oder zweiter Wahl bei Hyperhidrose von Achseln, Handflächen, Fußsohlen und Gesicht. An den Handflächen sind die Injektionen schmerzhaft und können den Griff vorübergehend schwächen, daher wird oft eine Betäubung eingesetzt.

Orale Medikamente (Oxybutynin, Glycopyrrolat, Methantheliniumbromid) sind therapieresistenten Fällen oder generalisierter Hyperhidrose vorbehalten. Der systematische Review von Cruddas und Baker (2017) mit 23 Publikationen zeigt, dass unter Oxybutynin im Mittel bei 76,2 % der Patienten eine Besserung berichtet wurde, doch Mundtrockenheit gaben im Mittel 73,4 % der Patienten unter 10 mg täglich an, und im Mittel 10,9 % der Teilnehmer brachen die Behandlung deshalb ab. Die Autoren betonen, dass die Evidenz begrenzt ist, vor allem Beobachtungsstudien und kleine Studien, und dass Wirksamkeit mit einer erheblichen Zahl von Nebenwirkungen einhergeht.

Die übrigen Methoden sind energiebasierte Technologien (Mikrowellen, Ultraschall, Radiofrequenz), lokale chirurgische Verfahren bei axillärer Hyperhidrose (Exzision, Kürettage, Liposuktion) und als letzter Ausweg die thorakoskopische Sympathektomie bei Hyperhidrose der Hände. Ihre ernste Einschränkung ist das kompensatorische Schwitzen, also verstärktes Schwitzen anderer Körperregionen (Rumpf, Rücken, Oberschenkel), das bei einem Teil der Patienten lästiger ist als das ursprüngliche Problem und dauerhaft bleibt. Die Metaanalyse von Cai et al. (2015) mit 11 randomisierten Studien und 1079 Patienten bestätigte nicht, dass eine Eingrenzung oder Absenkung der Sympathektomie-Ebene das kompensatorische Schwitzen deutlich verringert; daher ist diese Methode erst nach Ausschöpfung der konservativen Optionen und nach ehrlicher Aufklärung über die Risiken zu erwägen.

Ehrlich benennen sollte man auch, was bewährte Methoden nicht versprechen: Keine von ihnen 'heilt' die primäre Hyperhidrose dauerhaft, abgesehen vom chirurgischen letzten Ausweg, und alle lindern das Symptom. Ein realistisches Ziel ist daher, das Schwitzen auf ein Maß zu senken, das nicht mehr stört, möglichst bei geringer Nebenwirkungslast. Vor dem Kauf schneller, teurer 'Wunderkuren' aus dem Internet sollte man mit einem Arzt sprechen und prüfen, ob sie überhaupt klinische Studien haben.

Die wichtigste praktische Lehre aus der Literatur lautet: erst klären, womit man es zu tun hat, und dann die Therapie wählen. Typische primäre Hyperhidrose von Achseln, Händen oder Füßen erfordert selten umfangreiche Diagnostik und spricht meist auf eine stufenweise Behandlung an, von günstigen und sicheren Methoden bis zu aufwendigeren. Neues, generalisiertes oder nächtliches Schwitzen, besonders mit Fieber, Gewichtsverlust oder Herzklopfen, sollte dagegen Anlass für Untersuchungen sein und nicht für das nächste Antitranspirant.