Phosphat im Blut: hoher und niedriger Wert, Ursachen und weiteres Vorgehen

Die Phosphatkonzentration im Blut hängt von drei Prozessen ab: der Aufnahme im Darm, dem Austausch mit Knochen und Zellen und der Ausscheidung durch die Nieren. Im gesunden Körper spielen die Nieren die entscheidende Rolle: Die proximalen Tubuli resorbieren Phosphat aus dem Filtrat zurück, und Hormone steuern, wie viel davon ins Blut zurückkehrt. Das Parathormon (PTH) steigert die Phosphatausscheidung im Urin (und erhöht zugleich das Kalzium), und das vor allem im Knochen gebildete Phosphatonin FGF23 tut dasselbe und hemmt zusätzlich die Bildung von aktivem Vitamin D. Aktives Vitamin D (Calcitriol) wiederum steigert die Aufnahme von Kalzium und Phosphat im Darm.

Ein 2024 in Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism veröffentlichter Übersichtsartikel betont, dass sich nach der Identifizierung von FGF23 als zentralem Regulator des chronischen Phosphatspiegels die Ätiologie der Störungen, die zu Rachitis und Osteomalazie mit Hypophosphatämie führen, ordnen ließ und dass die Messung von FGF23 ein wertvolles Instrument der Differenzialdiagnose der chronischen Hypophosphatämie ist. Die Autoren teilen die Ursachen der chronischen Hypophosphatämie in vier Gruppen: FGF23-bedingt, primäre Tubulusstörungen der Niere, Störungen des Vitamin-D-Stoffwechsels und PTH1R-vermittelte. Die Messung der knochenspezifischen alkalischen Phosphatase hilft, akute und subakute von der chronischen Hypophosphatämie zu unterscheiden.

Phosphat ist einer der Parameter, die man leicht zu wörtlich 'liest'. Erstens schwankt seine Konzentration im Tagesverlauf (meist morgens niedriger und abends höher) und verändert sich nach einer Mahlzeit, besonders einer kohlenhydratreichen, weil Insulin Phosphat in die Zellen verschiebt. Zweitens wird der Wert durch Hämolyse der Probe erhöht, und manche Messmethoden liefern bei Paraproteinämie (zum Beispiel bei monoklonaler Gammopathie), sehr hohen Lipiden oder Bilirubin falsch hohe Werte. Drittens hängen die Referenzbereiche vom Alter ab: Bei Kindern und Jugendlichen ist der Bereich wegen des Knochenwachstums höher, sodass dieselbe Konzentration, die bei einem Kind normal ist, bei einem Erwachsenen erhöht wäre.

Für Leserinnen und Leser ergibt sich daraus eine wichtige, unintuitive Botschaft: Bei gesunden Nieren hat die Menge des gegessenen Phosphats wenig Einfluss auf den Blutwert, und was Sie im Befund sehen, spiegelt die hormonelle Regulation und die Nierenfunktion wider. Deshalb 'repariert' eine Ernährungsumstellung ein auffälliges Phosphat außerhalb einer Nierenerkrankung selten, und das eigenmächtige Meiden von Milchprodukten, Fleisch oder Nüssen 'zur Senkung des Phosphats' ist bei einem Menschen ohne chronische Nierenerkrankung nicht begründet. Eine Ausnahme sind Phosphatzusätze in verarbeiteten Lebensmitteln, die deutlich besser aufgenommen werden als natürlich in Pflanzen vorkommender Phosphor und vor allem bei fortgeschrittener Nierenerkrankung Bedeutung haben.

Wenn ein hohes Phosphat kein Artefakt ist, bedeutet es fast immer, dass die Nieren mit der Ausscheidung nicht nachkommen. Bei chronischer Nierenerkrankung sinkt die Phosphatausscheidung mit der abnehmenden glomerulären Filtration, und der Körper kompensiert anfangs mit steigendem FGF23 und PTH. Erst wenn die Kompensationsmechanismen versagen (meist bei einer eGFR unter etwa 30–40 ml/min/1,73 m²), beginnt das Blutphosphat zu steigen. Die Hyperphosphatämie ist daher meist ein spätes Zeichen einer Nierenerkrankung und eines der Elemente der Mineral- und Knochenstoffwechselstörung bei chronischer Nierenerkrankung (CKD-MBD).

Dieses Ergebnis, obwohl aus den 1990er Jahren und nur Dialysepatienten betreffend, hat das Denken über Phosphat in der Nephrologie geprägt. Das Update der KDIGO-Leitlinien zur CKD-MBD von 2017 umfasst eine auf die Senkung von Phosphat und die Erhaltung des Kalziums ausgerichtete Behandlung, zusammen mit dem Vorgehen bei PTH-Auffälligkeiten und Knochenstörungen. Fairerweise ist jedoch anzumerken, dass die Belege dafür, dass allein die medikamentöse Senkung des Phosphats (mit Phosphatbindern) harte Endpunkte verbessert, schwächer sind als die Beobachtungsbelege: In der randomisierten LANDMARK-Studie mit 2309 Hämodialysepatienten zeigte der Vergleich von Lanthancarbonat mit Kalziumcarbonat keinen signifikanten Unterschied bei kardiovaskulären Ereignissen.

Die Hypophosphatämie ist bei stationären Patienten und in schweren Erkrankungen häufig, tritt aber in bestimmten Situationen auch bei Gesunden auf. Die Mechanismen lassen sich in drei Gruppen einteilen: Verschiebung von Phosphat in die Zellen (nach Insulin und Glukose, bei Hyperventilation und respiratorischer Alkalose, beim Refeeding-Syndrom, beim 'Hungry-Bone'-Syndrom nach Nebenschilddrüsenoperation), verminderte Zufuhr oder Aufnahme (Mangelernährung, Malabsorption, Vitamin-D-Mangel, Langzeitgebrauch von aluminium- oder magnesiumhaltigen Antazida, die Phosphat im Darm binden) und vermehrter Verlust über die Nieren (Hyperparathyreoidismus, FGF23-Überschuss, Fanconi-Syndrom, Alkoholismus, manche Medikamente und Tumoren).

Eine der interessanteren und relativ neu beschriebenen Ursachen ist die intravenöse Gabe mancher Eisenpräparate. Einige Formen (besonders Eisencarboxymaltose) stimulieren FGF23, was zu Phosphatverlust im Urin und Hypophosphatämie führt. Das Ausmaß des Phänomens zeigte der Vergleich zweier Präparate in randomisierten Studien.

Für den Patienten ist die praktische Schlussfolgerung: Treten nach einer Eiseninfusion Müdigkeit, Knochenschmerzen oder Muskelschwäche auf und ist das Phosphat niedrig, sollte der Wert mit dem behandelnden Arzt besprochen werden, ebenso die Art des Eisenpräparats bei späteren Kuren. Die Hypophosphatämie nach Eisen ist meist vorübergehend, kann aber bei ausgewählten Personen (besonders nach wiederholten Infusionen) chronisch werden und zu Osteomalazie führen, weshalb sie nicht auf die leichte Schulter genommen werden sollte.

Für Leserinnen und Leser, die sich für Fasten, sehr kalorienarme Diäten und Biohacking interessieren, ist das Refeeding-Syndrom besonders wichtig. Nach einer längeren Phase des Kaloriendefizits sind die intrazellulären Vorräte an Phosphat, Kalium und Magnesium erschöpft. Beginnt die reichliche Ernährung wieder, verschiebt der Insulinanstieg diese Elektrolyte in die Zellen, und das Blutphosphat fällt abrupt. Eine schwere Hypophosphatämie kann zu Schwäche der Atemmuskulatur, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen und sogar Krampfanfällen führen.

Eine Metaanalyse von 2021 mit 35 Beobachtungsstudien zeigt, wie stark die Häufigkeit des Syndroms von der gewählten Definition und der Population abhängt: Der Anteil des Refeeding-Syndroms schwankte von 0% bis 62%, der der Refeeding-Hypophosphatämie von 7% bis 62%, wobei die Ereignisse auf Intensivstationen und bei höherer anfänglicher Kalorienzufuhr (über 20 kcal/kg/Tag) häufiger waren. Die Autoren betonen das Fehlen einer allgemein akzeptierten Definition, sodass die Prozentwerte selbst mit Vorsicht zu interpretieren sind.

Leichte Abweichungen des Phosphats verursachen meist keine Symptome, und wenn Symptome vorhanden sind, stammen sie eher von der Grunderkrankung als von der Konzentration selbst. Chronisch hohes Phosphat bei Nierenerkrankung kann Juckreiz der Haut, Knochen- und Gelenkschmerzen und langfristig Verkalkungen von Gefäßen und Weichteilen verursachen, weil sich Phosphate mit Kalzium verbinden und in Geweben ablagern. Ein plötzlicher, starker Anstieg des Phosphats (zum Beispiel bei Tumorlyse) kann das Kalzium stark senken und Taubheitsgefühl, Muskelkrämpfe, Rhythmusstörungen und Krampfanfälle auslösen.

Niedriges Phosphat leichten Grades ist meist beschwerdefrei. Bei mäßigem und schwerem Grad (in vielen Darstellungen unter etwa 1,0 mg/dl, also 0,32 mmol/l) treten Muskelschwäche, Müdigkeit, Knochenschmerzen und in extremen Fällen Atemversagen, Herzinsuffizienz, Muskelzerfall (Rhabdomyolyse), hämolytische Anämie und neurologische Störungen auf. Eine chronische Hypophosphatämie führt bei Kindern zu Rachitis, bei Erwachsenen zu Osteomalazie, also einer Erweichung der Knochen, mit Knochenschmerzen und Frakturen nach geringem Trauma.

Phosphat wird nicht isoliert von anderen Parametern interpretiert. Das Untersuchungsset wird danach ausgewählt, ob der Wert hoch oder niedrig ist, und nach der Anamnese. Die folgende Liste zeigt, was Sie erwarten können.

Phosphat wird stets zusammen mit Kalzium und PTH interpretiert. Sind Phosphat hoch, Kalzium niedrig und PTH hoch, sprechen wir von einem sekundären Hyperparathyreoidismus bei Nierenerkrankung; sind Phosphat niedrig, Kalzium hoch und PTH hoch, ist dies das für den primären Hyperparathyreoidismus typische Bild (den wir im Artikel über hohes Kalzium beschreiben). Sind Phosphat niedrig und Kalzium und PTH normal, suchen wir nach Vitamin-D-Mangel, Refeeding-Syndrom, Alkohol oder Medikamenten.

Bei Menschen mit normaler Nierenfunktion gibt es keine Begründung für eine Einschränkung des Nahrungsphosphats oder für seine eigenmächtige Supplementierung. Phosphat kommt in Milchprodukten, Fleisch, Fisch, Eiern, Hülsenfrüchten, Nüssen und Vollkorn vor, und gesunde Nieren bewältigen einen Überschuss ohne Weiteres. Eine Ausnahme sind Patienten mit chronischer Nierenerkrankung, deren Ernährungsempfehlungen ein Nephrologe oder klinischer Ernährungsberater festlegt: Begrenzung von Phosphatzusätzen (in Colagetränken, Wurstwaren, Schmelzkäse und 'Convenience'-Produkten), Wahl von Lebensmitteln mit günstigem Phosphat-Eiweiß-Verhältnis und bei Bedarf zu den Mahlzeiten eingenommene Phosphatbinder.

Bei niedrigem Phosphat hängt die Behandlung von der Ursache ab. Bei leichter Hypophosphatämie genügt meist die Beseitigung der Ursache (zum Beispiel Absetzen eines Medikaments, Auffüllen von Vitamin D, ausgewogene Ernährung); in schwereren Fällen ordnet der Arzt orale oder intravenöse Phosphatpräparate unter Kontrolle der Spiegel an. Die eigenmächtige Einnahme von Phosphaten ohne Diagnose kann riskant sein, weil ein Überschuss das Kalzium senken und die Nieren belasten kann. Beim Refeeding-Syndrom erfordert die Behandlung eine Überwachung im Krankenhaus.

Phosphat ist ein Parameter, der selten Interesse weckt und außerordentlich aufschlussreich sein kann. Ein hoher Wert veranlasst zur Prüfung von Nieren und Nebenschilddrüsen, ein niedriger zur Frage nach kürzlichem Fasten, Alkohol, Medikamenten und Vitamin-D-Mangel. In beiden Fällen ergibt der Wert erst zusammen mit Kalzium, PTH und Kreatinin Sinn. Der beste Rat ist ein geduldiges, geordnetes Vorgehen: die Untersuchung wiederholen, eine Anamnese erheben und einige ergänzende Untersuchungen anordnen, statt die Ernährung zu ändern oder zu einem Supplement zu greifen.

Menschen, die lange Fastenperioden oder sehr kalorienarme Diäten praktizieren, empfehlen wir einen vorsichtigen, schrittweisen Ausstieg aus dem Fasten und bei niedrigem BMI oder früheren Komplikationen eine Beratung vor dem Beginn. Und Personen nach einer Eiseninfusion mit anhaltenden Muskel- und Knochenbeschwerden sollten um eine Phosphatkontrolle bitten; das ist eine einfache, günstige Untersuchung, die überraschende Symptome erklären kann.