Wiederkehrendes Nasenbluten: Ursachen, Erste Hilfe und wann abklären

Nasenbluten wird anatomisch in vorderes und hinteres eingeteilt. Vordere Blutungen, weitaus häufiger, stammen aus dem vorderen Teil der Nasenscheidewand, wo Äste mehrerer Arterien ein dichtes Gefäßnetz bilden (Kiesselbach-Bereich). Die Gefäße liegen dort oberflächlich, die Schleimhaut ist dünn und der trockenen Luft ausgesetzt, daher reißt sie leicht. Eine solche Blutung ist meist aus einem Nasenloch sichtbar und lässt sich in der Regel durch Druck stillen.

Hintere Blutungen sind seltener, stammen aus tieferen Gefäßen im hinteren Teil der Nasenhöhle und treten häufiger bei älteren Menschen und bei Gefäßerkrankungen oder Gerinnungsstörungen auf. Das Blut fließt dann in den Rachen, oft beidseits, und ist durch eigenen Druck schwer zu stillen. Sie müssen im Krankenhaus beurteilt werden: Die Leitlinie sieht eine Tamponade und bei deren Versagen Eingriffe wie Arterienligatur oder Embolisation vor.

Für die Praxis sind zwei Schlussfolgerungen wichtig. Erstens lohnt es sich, die Blutungsquelle zu finden, da die Behandlung davon abhängt: Die Leitlinie rät, die Nase nach Entfernung von Blutgerinnseln anzusehen (vordere Rhinoskopie) und bei Blutungen, die trotz früherer Behandlung oder nur einseitig wiederkehren, eine Nasenendoskopie durchzuführen. Zweitens ist Bluten, das immer wieder aus demselben Nasenloch kommt, verdächtiger als beidseitiges, durch Trockenheit bedingtes Bluten und erfordert eine HNO-ärztliche Beurteilung.

In der Praxis kommen oft mehrere Faktoren zusammen: trockene Luft im Winter, ein leichter Schnupfen, die Gewohnheit zu bohren oder kräftig zu schnäuzen und dazu ein Medikament, das die Gerinnung beeinflusst. Eine sorgfältige Anamnese (wann, welche Seite, wie lange, wonach, welche Medikamente) ist daher oft mehr wert als ein großes Untersuchungspaket.

Die Leitlinie rät den Behandelnden, Faktoren zu dokumentieren, die Häufigkeit und Schwere der Blutungen erhöhen: eigene oder familiäre Vorgeschichte von Blutungsneigungen, Einnahme von Gerinnungshemmern oder Thrombozytenaggregationshemmern und Gebrauch von Nasenmedikamenten. Das ist auch für Betroffene eine gute Liste: Tragen Sie diese Informationen vor dem Termin zusammen, einschließlich rezeptfreier Präparate und Nahrungsergänzungsmittel.

Das ist eine der häufigsten und zugleich umstrittensten Fragen. Intuitiv könnte hoher Druck zur Blutung beitragen, und Nasenbluten geht oft mit einem hohen Messwert in der Praxis oder in der Notaufnahme einher. Studien zeigen jedoch: Ein Zusammenhang besteht, aber es ist nicht bekannt, ob er ursächlich ist.

Was folgt daraus praktisch? Menschen mit Bluthochdruck haben häufiger Nasenbluten, doch Beobachtungsstudien allein entscheiden nicht, ob der Blutdruck die Ursache ist oder begleitende Faktoren (Alter, Medikamente, Gefäßveränderungen, der Stress der Blutung selbst, der den Druck erhöht). Es gibt auch keinen Beleg dafür, dass bei einem Menschen mit Nasenbluten und normalem Blutdruck zusätzlich nach verborgenem Bluthochdruck gesucht werden muss. Vernünftig ist aber, bei wiederkehrenden Blutungen den Blutdruck außerhalb einer Episode zu messen und bei diagnostiziertem Bluthochdruck gut einzustellen.

Medikamente, die die Gerinnung oder Thrombozytenfunktion hemmen, verursachen Nasenbluten meist nicht selbst, machen es aber schwerer, eine kleine Gefäßverletzung zu stillen, sodass die Blutung länger dauert oder häufiger auftritt. Die AAO-HNS-Leitlinie hebt Patienten, die solche Medikamente einnehmen, ausdrücklich als Sondergruppe hervor, in der die Wahl der Tamponade und das Vorgehen anders sind.

Die Leitlinie rät, bei Personen unter Gerinnungshemmern oder Thrombozytenaggregationshemmern, sofern keine lebensbedrohliche Blutung vorliegt, zuerst die Erstlinienbehandlung (Druck, Tamponade, Kauterisation) anzuwenden und erst danach Transfusion, Aufhebung der Wirkung oder Absetzen der Medikamente zu erwägen. Bei diesen Patienten wird auch eine resorbierbare Tamponade empfohlen. Das ist für Betroffene wichtig: Setzen Sie die gerinnungshemmende Behandlung wegen Nasenblutens nicht selbst ab, denn das Risiko für Thrombose oder Schlaganfall kann größer sein als das Risiko des Nasenblutens. Die Entscheidung über eine Dosisänderung liegt bei der Ärztin oder dem Arzt, die bzw. der das Medikament verordnet hat.

Wenn Sie Warfarin einnehmen, können Blutungen auf einen zu hohen INR hinweisen; über die Auswertung von Gerinnungstests schreiben wir im Eintrag zu INR, aPTT und PT. Auch häufiger Gebrauch nichtsteroidaler Entzündungshemmer und Aspirin, auch rezeptfrei, erhöht die Blutungsneigung und sollte in der Anamnese berücksichtigt werden, bevor man nach selteneren Ursachen sucht.

Selten, aber wichtig ist wiederkehrendes Nasenbluten das erste Zeichen einer Systemerkrankung. Die häufigste angeborene Blutungsneigung ist die von-Willebrand-Erkrankung, und Nasenbluten gehört neben starken Regelblutungen, leichtem Bluterguss und verlängerter Blutung nach Eingriffen zu ihren typischen Zeichen. Die Familienanamnese (Nasenbluten, starke Regelblutungen oder Blutungen nach Eingriffen bei Verwandten) ist einer der wertvollsten Teile der Beurteilung.

Die zweite Diagnose, an die man denken sollte, ist die hereditäre hämorrhagische Teleangiektasie (HHT), eine autosomal-dominante Erkrankung mit geschätzter Häufigkeit von 1 auf 5000 Personen, gekennzeichnet durch Gefäßfehlbildungen. Die AAO-HNS-Leitlinie rät, bei Menschen mit wiederkehrendem beidseitigem Nasenbluten oder familiärer Vorgeschichte wiederkehrender Blutungen nach Teleangiektasien an der Nasen- und Mundschleimhaut zu suchen. Die Fehlbildungen können chronische Blutungen und Eisenmangelanämie verursachen, und die internationalen HHT-Leitlinien behandeln Nasenbluten, Anämie und Eisenmangel gesondert.

Grundlage der Behandlung einer Blutung aus dem vorderen Teil der Nase ist Druck. Die AAO-HNS-Leitlinie rät zu festem, anhaltendem Druck auf den unteren, weichen Teil der Nase für mindestens 5 Minuten, selbst oder mit Hilfe einer Betreuungsperson. Entscheidend ist, dass der Druck ununterbrochen ist: Wiederholtes Nachsehen, ob die Blutung aufgehört hat, zerstört das sich bildende Gerinnsel und verlängert die Blutung.

Die Details der Haltung (Vorneigen, Mundatmung) beruhen auf klinischer Praxis und der Logik, das Blut aus dem Rachen herauszuhalten; in der durchsuchten Literatur fanden wir keine randomisierten Studien, die Körperhaltungen vergleichen. Am besten belegt ist das Zudrücken des unteren Nasenteils über ausreichend lange Zeit, wie in der Leitlinie angegeben.

Die Leitlinie nennt drei Hauptwege, eine identifizierte Blutungsstelle zu behandeln: lokale Vasokonstriktoren, Kauterisation (Verödung) sowie befeuchtende oder fettende Mittel. Für Menschen mit Rückfällen ist praktisch wichtig, dass das Befeuchten der Schleimhaut (z. B. mit Kochsalzlösung, Gelen oder Nasensalben, die Arzt oder Apotheker empfehlen) Teil der Vorbeugung ist und nicht nur nachträgliche Behandlung. Die Leitlinie nennt kein einzelnes Präparat als das beste, die Wahl sollte man daher mit dem Arzt besprechen.

Wenn die Kauterisation gewählt wird, rät die Leitlinie, die Blutungsstelle zu betäuben und die Kauterisation auf die aktive oder vermutete Stelle zu beschränken, was das Risiko einer Septumschädigung verringert. Bei Blutungen, die weder durch Tamponade noch durch Kauterisation beherrscht werden, erwägt man Arterienligatur oder Embolisation, doch das sind Krankenhaussituationen.

Und die Tranexamsäure? Ein Cochrane-Review von 2018 umfasste 6 Studien mit 692 Erwachsenen. Zusätzlich zur Standardbehandlung senkte Tranexamsäure (oral oder lokal) wahrscheinlich das Risiko erneuter Blutung: von 67 % auf 47 % (RR 0,71; 95-%-KI 0,56-0,90; drei Studien, 225 Teilnehmende; Evidenz mittlerer Qualität). Für die rein lokale Anwendung war die Evidenz aus einer Studie von niedriger Qualität, sodass unsicher ist, ob eine einmalige Anwendung die Blutung innerhalb von 10 Tagen wirksam stillt. Die Autoren weisen darauf hin, dass seit 1995 nur drei Studien durchgeführt wurden und sich die Behandlungstechniken stark verändert haben. Es ist ein Medikament nach Wahl der Ärztin oder des Arztes, nichts für die Selbstanwendung.

Die meisten Nasenbluten lassen sich zu Hause stillen. Die folgenden Situationen erfordern jedoch eine ärztliche Beurteilung, einige auch dringende Hilfe. Die Schwelle von 20-30 Minuten Druck ist eine in der Praxis übliche Faustregel und keine Zahl aus den zitierten Studien.

Nasenbluten sieht bedrohlich aus, ist aber meist ein kleines Problem mit einer konkreten, oft behebbaren Ursache: trockene Luft, Reizung, ein Medikament. Hilfreich sind gesammelte Informationen: welche Seite, wie oft, wonach, unter welchen Medikamenten. Kehren die Blutungen trotz einfacher Maßnahmen wieder oder treten andere Symptome auf, lohnt der Schritt zur HNO-ärztlichen Beurteilung und gegebenenfalls zu Blutuntersuchungen, statt jahrelang nur mit Druck zu behandeln.