Mandelsteine: Ursachen, Mundgeruch und wie man sie loswird

Die Gaumenmandeln sind Teil des Immunsystems des Rachens und haben eine Oberfläche mit tiefen Einziehungen, den Krypten. In diesen Krypten sammeln sich abgeschilferte Epithelzellen, Schleim, Speisereste und Bakterien. Wird das Material nicht durch Speichel und Rachenbewegungen ausgespült, verdickt es sich allmählich, bildet einen bakteriellen Biofilm und kann verkalken, sodass ein Stein entsteht. Diese Beschreibung des Mechanismus ist in der HNO-Literatur allgemein akzeptiert, auch wenn die genaue Abfolge der Ereignisse nicht vollständig geklärt ist.

Die Rolle der Bakterien wird oft vereinfacht. Eine multizentrische Studie an Erwachsenen nach Tonsillektomie (Arvisais-Anhalt et al., 2020) ergab, dass Actinomyces im Gewebe mit Steinen häufig vorkommt, aber auch in Mandeln ohne Steine. Die Autoren folgern, dass Actinomyces wahrscheinlich nicht der Hauptauslöser der Steinbildung ist und eine gegen diesen Erreger gerichtete Behandlung möglicherweise nicht wirksam ist. Das ist wichtig für Patienten, die von Antibiotika erwarten, dass sie die Steine beseitigen: Es gibt keinen Beleg, dass eine Antibiotikatherapie sie verhindert.

Aus dem Mechanismus ergibt sich, welche anatomischen Merkmale Steine begünstigen: tiefe, ausgedehnte Krypten, vergrößerte oder vernarbte Mandeln, wiederkehrende Entzündungen. Menschen mit Steinen haben oft Mandelentzündungen oder chronische Entzündungen hinter sich, was aber keine Regel ist. Nach einer Tonsillektomie fehlen die Gaumenmandeln, was das Problem an der Wurzel beseitigt, doch Steine können sich auch in der Zungenmandel am Zungengrund bilden.

Praktische Schlussfolgerung: Die meisten Mandelsteine sind ein Zufallsbefund und brauchen keine Behandlung. Beschwerden, falls vorhanden, sind meist leicht und umfassen einige wiederkehrende Klagen.

Ohrenschmerzen bei Halsbeschwerden können durch die Nervenversorgung bedingt sein, die diese Bereiche verbindet, und müssen keine Ohrentzündung bedeuten. Fieber, zunehmender Schmerz beim Schlucken oder Schwierigkeiten beim Öffnen des Mundes sind für Steine allein nicht typisch; treten solche Beschwerden auf, muss eine andere Ursache gesucht werden.

Ein Zusammenhang ist plausibel, aber nicht so allgemein, wie Werbung suggeriert. In der Klassifikation der Halitosis gehört Geruch tonsillärer Herkunft zur sogenannten Atemwegs-Halitosis, und ein HNO-Übersichtsartikel führt an, dass nach manchen Berichten nur etwa 3 % der objektiv bestätigten Halitosis eine Ursache in den Mandeln haben. Der weitaus größte Teil des Mundgeruchs stammt aus der Mundhöhle: von der Zungenoberfläche, von Parodontalerkrankungen, von Karies.

Was folgt daraus? Mandelsteine können eine reale Quelle flüchtiger Schwefelverbindungen sein, besonders bei Menschen mit chronischer käsiger Mandelentzündung, doch bei den meisten Menschen mit Mundgeruch ist die Mundhöhle der Übeltäter. Deshalb rät der Übersichtsartikel von Ferguson et al. von 2014, zuerst Ursachen in der Mundhöhle auszuschließen (z. B. durch Zungenschaben), und hält Eingriffe an den Mandeln bei subjektiver Halitosis (wenn die Person einen Geruch wahrnimmt, den andere nicht bemerken), bei außertonsillärer Ursache oder wenn die konservative Behandlung das Problem gelöst hat, für kontraindiziert.

In der durchsuchten Literatur fanden wir keine kontrollierten Studien zu Hausmethoden zur Entfernung von Mandelsteinen, daher beruhen die folgenden Hinweise auf allgemeiner klinischer Praxis und Sicherheitslogik, nicht auf Studienbelegen. Ihr Ziel ist es, die Ansammlung von Material in den Krypten zu begrenzen und das bereits Sichtbare schonend zu entfernen, ohne das Gewebe zu verletzen.

Wenn Steine lästig sind und trotz konservativer Maßnahmen wiederkehren, kann ein HNO-Arzt einen Eingriff vorschlagen. Die zwei Hauptoptionen sind die Kryptolyse (Glättung und Verschluss der Krypten per Laser oder anderem Verfahren, sodass sich dort keine Ablagerungen festsetzen) und die Tonsillektomie, also die Entfernung der Mandeln. Erstere hat einen kleineren Umfang, letztere löst das Problem an der Wurzel, ist aber der größere Eingriff.

Der Übersichtsartikel von Ferguson et al. (2014), der die Evidenz zu Eingriffen bei Mundgeruch tonsillärer Herkunft bewertet, stellt klar fest, dass hochwertige Studien mit Kontrollgruppen fehlen, weist aber zugleich darauf hin, dass dort, wo ein Eingriff gerechtfertigt und verfügbar ist, weniger invasive Techniken wie die Laser-Kryptolyse bei Erwachsenen der Tonsillektomie vorzuziehen sein können, weil sie Vollnarkose und das höhere Komplikationsrisiko vermeiden. Zu beachten ist, dass diese Eingriffe nicht der Behandlung von Mundgeruch im Allgemeinen entsprechen und ihre Wirksamkeit in Studien von der Patientenauswahl abhing.

Ein weißlicher Belag oder Punkte auf den Mandeln können nicht nur von Steinen stammen. Bei akuter bakterieller oder viraler Mandelentzündung gehen sie mit Fieber, starken Halsschmerzen und vergrößerten Lymphknoten einher. Weiße Beläge in Mund und Rachen können auch ein Zeichen einer Candidose sein, worüber wir im Artikel zu Mundsoor bei Erwachsenen schreiben. Bei Verdacht auf eine Streptokokken-Angina ist eine Diagnostik nötig, die die eigene Beurteilung des Aussehens des Rachens nicht ersetzen kann.

Einseitige Veränderungen verdienen besondere Aufmerksamkeit. Die Vergrößerung nur einer Mandel, ein nicht heilendes Geschwür, ein harter Knoten oder eine anhaltende Asymmetrie der Mandeln sind ein Grund für eine HNO-ärztliche Beurteilung, da sie auf einen bösartigen Prozess hinweisen können. Ein Mandelstein verursacht solche Veränderungen nicht; ihr Vorhandensein sollte nicht ohne ärztliche Untersuchung mit Steinen erklärt werden.

Mandelsteine sind eines jener Themen, bei denen viel mit Gewissheit gesagt und wenig aus Studien bekannt ist. Gut belegt ist, dass sie häufig und meist harmlos sind; wahrscheinlich, dass sie bei manchen den Atem verschlechtern; unsicher, welche Haus- und Eingriffsmethoden am besten wirken. Praktisch vernünftig ist die Reihenfolge: zuerst Mundhygiene und Zungenschaben, dann HNO-ärztliche Beurteilung bei anhaltenden Beschwerden und ein Eingriff erst bei hartnäckigen Beschwerden.