Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS): czy istnieje i jak ją rozpoznać

Międzynarodowa grupa ekspertów, której propozycje znane są jako kryteria z Salerno, opisała NCGS jako zespół z objawami jelitowymi i pozajelitowymi związanymi ze spożyciem pokarmów zawierających gluten u osób, u których nie stwierdzono ani celiakii, ani alergii na pszenicę. Podkreślono brak biomarkera tej choroby i konieczność ujednolicenia procedury potwierdzającej rozpoznanie.

Do typowych objawów jelitowych należą wzdęcia, ból brzucha, biegunka lub zaparcia, a do pozajelitowych często zgłaszane zmęczenie, 'mgła mózgowa', bóle głowy, bóle stawów i mięśni czy zmiany skórne. Zwróć uwagę, że ta lista pokrywa się z objawami zespołu jelita drażliwego (IBS), z celiakią, a także z wieloma problemami niezwiązanymi z jelitami. Sama lista objawów nie pozwala więc na rozpoznanie, a pojawienie się dolegliwości po jedzeniu pieczywa nie dowodzi, że winny jest gluten. O wzdęciach po jedzeniu i ich diagnostyce piszemy osobno, w artykule o przyczynach wzdęć po posiłkach.

To najważniejszy praktyczny punkt tego artykułu. Wytyczne dotyczące celiakii Amerykańskiego Kolegium Gastroenterologicznego stwierdzają, że zarówno badania serologiczne, jak i biopsja powinny być wykonywane na diecie zawierającej gluten. Jeśli ktoś przez kilka tygodni lub miesięcy je bez glutenu, przeciwciała mogą się obniżyć, a zmiany w jelicie cofnąć, i celiakia może zostać przeoczona. Skutkiem takiego błędu bywa wieloletnia, niepotrzebnie poluzowana dieta, brak kontroli powikłań i brak informacji dla rodziny, w której celiakia występuje częściej.

W praktyce oznacza to prostą kolejność. Jeśli podejrzewasz, że gluten ci szkodzi, a nadal jesz pokarmy z glutenem, zgłoś się do lekarza (internisty, gastroenterologa) z prośbą o badania w kierunku celiakii, zanim cokolwiek wyeliminujesz. Jeśli jesteś już na diecie bezglutenowej, z lekarzem ustal, jak przeprowadzić prowokację przed badaniem, bo jej długość i ilość glutenu zależą od przyjętych procedur i nie należy ich ustalać samodzielnie. Oddzielnym tematem jest alergia na pszenicę, którą rozpoznaje alergolog na podstawie wywiadu, swoistych IgE, testów skórnych, a w razie wątpliwości prowokacji pokarmowej.

Dopiero gdy celiakia i alergia na pszenicę zostaną wykluczone, możliwe jest dalsze postępowanie w kierunku NCGS. Warto wiedzieć, że przegląd systematyczny z 2015 roku, obejmujący 17 badań i 1561 pacjentów z rozpoznaniem NCGS, wykazał, że wśród 189 chorych, u których zastosowano zaawansowane techniki diagnostyczne (limfocytarne zapalenie dwunastnicy w połączeniu z haplotypami HLA-DQ2/DQ8), 39 osób (20%) przeklasyfikowano jako chorych na celiakię. Oznacza to, że część osób uznanych za 'nadwrażliwe' ma w rzeczywistości łagodną postać celiakii.

Przełomowym badaniem dla tego tematu było badanie australijskie, które zadało proste pytanie: czy osoby, które czują się lepiej na diecie bezglutenowej, naprawdę reagują na gluten, jeśli w tle ograniczy się fermentujące węglowodany (FODMAP), które zawiera także pszenica?

Co z tego wynika? U osób z IBS i podejrzeniem nadwrażliwości na gluten poprawa po odstawieniu pszenicy może wynikać z ograniczenia FODMAP-ów, a nie glutenu. Warto również zwrócić uwagę na to, że po białku serwatki (placebo) objawy pogorszyły się tak samo jak po glutenie. Takiego wyniku nie da się wyjaśnić działaniem glutenu, a badacze i komentatorzy często wiążą go z oczekiwaniem pogorszenia (efekt nocebo) i z samą obecnością dodatkowego białka w diecie. Ta interpretacja jest hipotezą, a nie dowodem, ale pokazuje, dlaczego tak ważne jest zaślepienie próby.

Fruktany to fermentujące łańcuchy fruktozy obecne w pszenicy, życie, cebuli, czosnku i wielu innych roślinach. To właśnie dlatego dieta niskofermentacyjna (low FODMAP) bywa dla osób z IBS skuteczniejsza lub przynajmniej łatwiejsza do uzasadnienia niż sama dieta bezglutenowa. O zasadach tej diety piszemy w haśle o diecie low FODMAP w bazie wiedzy. Zauważ, że w badaniu z Oslo najwyższy wynik po placebo miało 22 osoby, a po glutenie 13, czyli większość uczestników nie reagowała na gluten, a część reagowała na samo placebo.

Dla równowagi trzeba przywołać badania, które dały inny wynik. Włoskie badanie z podwójnie ślepą próbą, placebo i krzyżowym schematem objęło 61 dorosłych, którzy sądzili, że gluten wywołuje u nich objawy jelitowe i pozajelitowe, bez celiakii i alergii na pszenicę.

Jak pogodzić te wyniki? Różnice mogą wynikać z doboru uczestników (w badaniach australijskim i norweskim dominowały osoby z IBS, które wcześniej przeszły ograniczenie FODMAP), z dawki i formy podania glutenu (kapsułki a muesli), z liczby analizowanych objawów i z ograniczonej liczebności badań. Rozsądny wniosek jest taki, że NCGS to prawdopodobnie niejednorodna grupa: u części chorych objawy wywołują fruktany i inne składniki, u części oczekiwanie reakcji, a u niektórych rzeczywiście gluten lub inne białka pszenicy. W literaturze rozważa się też rolę innych białek pszenicy, na przykład inhibitorów alfa-amylazy i trypsyny (ATI), ale to nadal hipoteza mechanistyczna, bez potwierdzenia klinicznego w badaniach, które mogłyby zmienić praktykę.

Eksperci z Salerno zaproponowali, by pełna procedura rozpoznania obejmowała ocenę odpowiedzi klinicznej na dietę bezglutenową oraz pomiar efektu prowokacji glutenem po okresie stosowania tej diety. Ocenę objawów prowadzi się narzędziem zawierającym zmodyfikowaną wersję skali GSRS: pacjent wybiera od jednego do trzech głównych objawów i ocenia je liczbowo w skali od 1 do 10.

Rzeczywistość jest taka, że pełny protokół zaślepionej prowokacji jest wykonywany głównie w ośrodkach badawczych i wyspecjalizowanych poradniach, a w typowej opiece ambulatoryjnej rozpoznanie opiera się na wykluczeniu celiakii i alergii oraz na ustrukturyzowanej obserwacji reakcji na dietę. Wniosek 'to na pewno gluten' na podstawie samej poprawy po jego odstawieniu jest więc zawsze nieco niepewny.

Skoro dowody wskazują, że u wielu osób problemem są FODMAP-y, a nie gluten, to dla części pacjentów rozsądną strategią jest nie 'pełna dieta bezglutenowa', lecz dieta niskofermentacyjna prowadzona w fazach: ograniczenie, kontrolowane wprowadzanie grup produktów i ustalenie indywidualnej tolerancji. Taka strategia jest zwykle prowadzona przez dietetyka, bo bez nadzoru łatwo o zbyt długie, niepotrzebne ograniczenia. Warto też pamiętać o roli mikrobiomu jelitowego i błonnika prebiotycznego, które opisujemy w osobnych hasłach.

Jeżeli po wykluczeniu celiakii i alergii dieta bezglutenowa rzeczywiście ci pomaga, a po zaślepionej próbie wynik jest dodatni, nie ma powodu jej porzucać. Wiele osób z NCGS toleruje jednak pewne ilości glutenu, a nasilenie objawów bywa zmienne, dlatego warto co jakiś czas, w porozumieniu z lekarzem lub dietetykiem, ocenić tolerancję. Pamiętaj, że przy NCGS nie ma opisanego ryzyka powikłań typowych dla celiakii, ale brak takiego ryzyka nie zwalnia z wyjaśnienia przyczyn objawów, szczególnie gdy są przewlekłe.

Czego nie wiemy: nie ma wiarygodnych danych o częstości NCGS. Przegląd systematyczny podaje rozrzut od 0,5% do 13%, co odzwierciedla różne definicje i metody, a nie rzeczywiste różnice w populacjach. Przegląd ten wskazuje także, że korzyść z diety bezglutenowej u osób z NCGS jest nadal sporna, choć może istnieć podgrupa pacjentów z biegunkową postacią IBS i haplotypem HLA-DQ2, którzy mogą odnieść korzyść. Nie ma też zatwierdzonego biomarkera ani prostego testu, a testy sprzedawane jako 'badanie nadwrażliwości na gluten' z krwi lub śliny nie mają potwierdzonej wartości diagnostycznej.

Nadwrażliwość na gluten jest tematem, w którym łatwo o dwie skrajności: wiarę, że gluten szkodzi każdemu, oraz przekonanie, że to wyłącznie sugestia. Dowody mówią coś pośredniego. Objawy są realne, ale ich przyczyna często leży gdzie indziej niż w glutenie, a jedyna rzetelna droga do odpowiedzi prowadzi przez wykluczenie celiakii, przez dietę prowadzoną z głową i, jeśli to możliwe, przez zaślepioną próbę.