Zespół alergii jamy ustnej (OAS): swędzenie ust po jabłku lub orzechach przy uczuleniu na pyłki

Do uczulenia dochodzi najpierw drogą oddechową. Osoba z alergią na pyłek brzozy wytwarza przeciwciała IgE przeciwko głównemu alergenowi tego pyłku, białku Bet v 1. Białko to należy do rodziny białek obronnych roślin (PR-10), a podobne cząsteczki znajdują się w wielu jadalnych roślinach: w jabłku (Mal d 1), orzechu laskowym (Cor a 1), selerze (Api g 1), marchwi (Dau c 1), brzoskwini czy kiwi. Dla układu odpornościowego różnice są na tyle małe, że przeciwciała skierowane przeciw pyłkowi rozpoznają także te cząsteczki w pokarmie. Stąd nazwa: reakcja zaczyna się w nosie, a ujawnia w ustach.

Dlaczego objawy zwykle kończą się na jamie ustnej? Białka PR-10 są niestabilne. Rozkładają się pod wpływem kwasu żołądkowego i enzymów trawiennych, zanim dotrą do krwiobiegu w ilości, która wywołałaby reakcję ogólnoustrojową. Uczulona śluzówka ust i gardła styka się z nimi jednak bezpośrednio, w pierwszych sekundach, i tam następuje miejscowe uwolnienie histaminy: swędzenie, mrowienie, pieczenie, czasem niewielki obrzęk warg lub języka. Objawy pojawiają się zwykle w ciągu kilku minut i ustępują w ciągu kilkudziesięciu minut, często po wypłukaniu ust lub połknięciu kęsa.

Drugi ważny wątek to zmienność w czasie. U wielu osób objawy nasilają się w sezonie pylenia brzozy (w Polsce zwykle wiosną), a słabną poza nim, ponieważ poziom IgE i pobudliwość błon śluzowych zmieniają się wraz z ekspozycją na pyłek. To dlatego jabłko tolerowane w listopadzie może być problemem w kwietniu. Nie oznacza to, że 'alergia przeszła' ani że 'wróciła': zmienia się raczej próg reakcji.

Powszechna rada brzmi: jabłko po upieczeniu, marchew po ugotowaniu, orzech po prażeniu mogą być bezpieczne. Mechanizm jest racjonalny, bo ciepło denaturuje niestabilne białka PR-10 i profilinę, a przeciwciała IgE rozpoznają głównie ich natywną, przestrzenną strukturę. Warto jednak wiedzieć, że ta reguła ma granice i że jedno z ważniejszych badań na ten temat wprowadziło do niej istotne zastrzeżenie.

Co z tego wynika w praktyce? Po pierwsze, dla samego OAS, czyli swędzenia ust, gotowanie jest zwykle skuteczne i wytyczne to potwierdzają. Po drugie, u osoby z atopowym zapaleniem skóry reakcja może mieć inny, opóźniony przebieg: nie w ustach, lecz na skórze, w ciągu godzin lub dni. To wynik jednego badania na stosunkowo małej grupie, więc nie należy go wyolbrzymiać. Jest to jednak powód, by osoby z AZS, które po 'bezpiecznym' gotowanym pokarmie zauważają zaostrzenie wyprysku, powiedziały o tym alergologowi, a nie uznawały tego za przypadek.

Lista pokarmów wywołujących objawy zależy od tego, na co uczulony jest pacjent, a to z kolei od geografii. W Europie Środkowej i Północnej najczęstszym wzorcem jest uczulenie na brzozę (oraz pokrewne olszę i leszczynę) z reakcjami na jabłko, orzech laskowy, gruszkę, wiśnię, brzoskwinię, marchew, seler i kiwi. W regionach śródziemnomorskich rolę odgrywają inne alergeny, między innymi białka transportujące lipidy (LTP), o których piszemy niżej. Dane z europejskiego projektu EuroPrevall, obejmującego dorosłych w kilku miastach, w tym w Łodzi, pokazują, że to zróżnicowanie jest realne.

Tabela ma charakter orientacyjny: nie każda osoba uczulona na brzozę zareaguje na każdy z wymienionych pokarmów, a lista reakcji bywa bardzo indywidualna. Dla pacjenta praktyczny wniosek jest taki, że o tym, które pokarmy sprawiają problem, decyduje własna historia reakcji i wyniki badań, nie sama lista z internetu. Wiele osób niepotrzebnie rezygnuje z pokarmów 'na wszelki wypadek', co omawiamy w części o zasadach żywienia.

Rozróżnienie między alergenami niestabilnymi (PR-10, profiliny) a stabilnymi (białka transportujące lipidy, LTP, oraz białka zapasowe nasion) jest kluczowe dla bezpieczeństwa. Pierwsze zwykle powodują łagodny OAS. Drugie są odporne na ciepło i trawienie, więc przechodzą do krwi w niezmienionej postaci i mogą wywołać pokrzywkę, obrzęk, objawy żołądkowo-jelitowe, a nawet anafilaksję, także po pokarmach przetworzonych.

Brytyjskie stanowisko dotyczące alergii na LTP z 2025 roku zwraca uwagę na rzecz, którą łatwo pominąć: u osób z uczuleniem na LTP często występują cofaktory, takie jak wysiłek fizyczny czy alkohol, a reakcje mogą być ciężkie. W grupie pokarmów sprawczych wymieniono orzechy drzewne, arachidy, jabłka, owoce pestkowe, pomidory i wysoko przetworzone dania. Autorzy zaznaczają, że dodatni wynik oznaczenia swoistego alergenu LTP potwierdza rozpoznanie tylko wtedy, gdy zgadza się z typowym wywiadem klinicznym, oraz że u osób z alergią na LTP zawsze należy rozważyć konieczność przepisania adrenaliny w autostrzykawce.

U typowego pacjenta z uczuleniem na pyłki brzozy i swędzeniem ust po surowych owocach rozpoznanie opiera się głównie na wywiadzie. Alergolog pyta o pokarmy, czas od spożycia do objawów, wpływ obróbki cieplnej, sezonowość i wszelkie objawy poza jamą ustną. Dodatkowo wykonuje się punktowe testy skórne lub oznacza swoiste IgE dla pyłków i podejrzanych pokarmów. Należy jednak pamiętać, że dodatni wynik IgE dla pokarmu świadczy o uczuleniu, a nie o klinicznej alergii: u osób uczulonych na pyłki wiele takich wyników jest dodatnich bez objawów.

Wytyczne Europejskiej Akademii Alergologii i Immunologii Klinicznej (EAACI) dotyczące rozpoznawania alergii pokarmowej IgE-zależnej podkreślają, że u osób uczulonych na pyłki pomocne bywa oznaczanie IgE swoistych dla komponentów alergenowych, na przykład Cor a 14 dla orzecha laskowego, Ara h 2 dla orzeszków ziemnych czy Ana o 3 dla nerkowca. Złotym standardem rozpoznania pozostaje próba prowokacji pokarmowej, wykonywana w niejednoznacznych sytuacjach.

Szczególną rolę diagnostyka komponentowa odgrywa przy orzechach. Jak zauważają autorzy opracowania o OAS na orzechy drzewne i arachidy, wyłączne uczulenie na białka PR-10 i profiliny wskazuje, że objawy wynikają z PFAS, natomiast uczulenie na białka zapasowe nasion, z towarzyszącym uczuleniem na PR-10 lub bez niego, może oznaczać cięższy, pierwotny fenotyp alergii na orzechy. To rozróżnienie decyduje o tym, czy pacjent musi unikać orzecha w każdej postaci i nosić adrenalinę, czy może jeść orzechy prażone lub w produktach przetworzonych. O alergii na orzechy u dorosłych piszemy osobno, w artykule poświęconym rozpoznaniu i anafilaksji.

Międzynarodowy konsensus ekspertów (metoda Delphi, 25 ośrodków z 11 krajów) opublikowany w 2024 roku sformułował 14 zgodnych stwierdzeń. Eksperci zgodzili się, że pacjenci z PFAS powinni otrzymać poradnictwo o naturze zespołu, o rzadkim ryzyku cięższych reakcji ogólnych i o tym, jak je rozpoznać. Zalecono unikanie surowego pokarmu, który wywołał pierwszą reakcję, ale nie wszystkich potencjalnie krzyżowo reagujących owoców i warzyw na tej podstawie. Autostrzykawkę z adrenaliną zalecono pacjentom, którzy doświadczyli ciężkich objawów (wykraczających poza jamę ustną) lub są uznani za osoby z grupy ryzyka.

Wytyczne brytyjskie zwracają uwagę, że wykluczenie pokarmów wydaje się proste, ale staje się trudne, gdy współistnieje inna alergia pokarmowa albo gdy ktoś stosuje dietę roślinną. Dlatego warto uzgodnić z lekarzem dietę dopasowaną do własnego profilu, zamiast kopiować listy z forów. Leki przeciwhistaminowe bywają stosowane doraźnie przy łagodnych objawach w obrębie ust, ale ich użycie, dawkę i zakres należy ustalić z lekarzem, a nie traktować jako sposobu na 'przebijanie' się przez pokarmy, które wywołują objawy.

Logiczne wydaje się, że skoro przyczyną OAS jest uczulenie na pyłek, odczulanie na pyłek brzozy powinno zmniejszyć reakcje na pokarmy. Dane kliniczne są jednak niejednoznaczne. Systematyczny przegląd, który objął dziesięć badań z łącznie 475 pacjentami, oceniał wpływ podskórnej i podjęzykowej immunoterapii pyłkiem brzozy na alergię pokarmową związaną z brzozą.

Wniosek jest więc ostrożny: odczulanie na pyłek brzozy prowadzi się z powodu kataru siennego i astmy, a ewentualna korzyść dla OAS jest miłym dodatkiem, nie celem. Wytyczne brytyjskie stwierdzają wprost, że immunoterapia pyłkami nie jest skutecznym leczeniem PFS, a konsensus Delphi uznał, że korzyść z immunoterapii alergenowej pozostaje niejasna i że PFAS nie powinien być podstawowym wskazaniem do takiej interwencji. Doustna lub podjęzykowa immunoterapia samymi pokarmami jest przedmiotem badań, ale nie należy do rutynowych metod.

Czego ten tekst nie rozstrzyga: nie zastępuje diagnostyki ani nie pozwala samodzielnie ustalić, które pokarmy są bezpieczne. Wytyczne cytowane powyżej oparte są w znacznej części na opiniach ekspertów i badaniach obserwacyjnych, nie na dużych badaniach randomizowanych, co oznacza, że szczegółowe zalecenia (np. dotyczące obierania owoców czy dokładnego czasu obróbki) różnią się między ośrodkami. Dane o częstości OAS w Polsce są ograniczone; korzystamy z badań europejskich, w tym z ośrodka w Łodzi. Nie opisujemy też tu leczenia kataru siennego ani szczegółów odczulania, ponieważ wymagają one osobnej kwalifikacji.

Zespół alergii jamy ustnej jest dobrym przykładem sytuacji, w której zrozumienie mechanizmu zmienia codzienne decyzje. Wiedza, że winne jest białko niestabilne, odpowiada na pytanie, dlaczego pieczone jabłko nie szkodzi, a surowe drapie w usta. Ta sama wiedza uczy ostrożności: skoro rodzina alergenów decyduje o ryzyku, objawy wykraczające poza usta albo związane z orzechami wymagają osobnej oceny, a nie ogólnej reguły 'to tylko pyłkowe'.