Laktaza a nietolerancja laktozy — czy suplementacja enzymem naprawdę pomaga?

Nietolerancja laktozy to jedna z najczęstszych dolegliwości trawiennych na świecie — szacuje się, że w zależności od populacji i pochodzenia etnicznego dotyczy od kilkunastu do nawet ponad 70% dorosłych. Wzdęcia, gazy, skurcze brzucha i biegunka po wypiciu szklanki mleka czy zjedzeniu lodów są na tyle powszechne, że wiele osób przez lata samodzielnie eliminuje nabiał z diety, zanim w ogóle skonsultuje objawy z lekarzem.

W odróżnieniu od wielu suplementów trawiennych, których działanie opiera się na pośrednich, trudnych do zweryfikowania mechanizmach, laktaza w tabletkach ma mechanizm wyjątkowo prosty i bezpośredni: dostarcza z zewnątrz dokładnie ten enzym, którego organizmowi brakuje. To sprawia, że interwencję tę stosunkowo łatwo przetestować w rzetelnym badaniu klinicznym — i dokładnie to zrobił zespół badaczy z Indii, publikując wyniki w czasopiśmie JGH Open w 2020 roku.

Laktoza — główny cukier obecny w mleku i produktach mlecznych — jest dwucukrem zbudowanym z glukozy i galaktozy. Aby mogła zostać wchłonięta w jelicie cienkim, musi najpierw zostać rozłożona na te dwa proste cukry przez enzym laktazę, produkowany przez komórki nabłonka wyściełającego rąbek szczoteczkowy jelita cienkiego. U większości ssaków, w tym u ludzi, aktywność laktazy jest naturalnie wysoka w niemowlęctwie i stopniowo spada po zakończeniu okresu karmienia piersią — to zjawisko określane jako pierwotny (genetycznie zaprogramowany) spadek aktywności laktazy, obecne u większości populacji ludzkiej z wyjątkiem grup, u których na przestrzeni tysiącleci wykształciła się mutacja utrzymująca trawienie laktozy również w dorosłości.

Kiedy laktazy brakuje lub jest jej zbyt mało, niestrawiona laktoza nie zostaje wchłonięta w jelicie cienkim i przechodzi dalej do jelita grubego. Tam zasiedlające okrężnicę bakterie jelitowe fermentują ją, produkując między innymi wodór, dwutlenek węgla i krótkołańcuchowe kwasy tłuszczowe — proces, który jednocześnie ściąga wodę do światła jelita na drodze osmotycznej. Efektem tej fermentacji i przesunięcia wody są typowe objawy: wzdęcia, gazy, bóle brzucha i biegunka, pojawiające się zwykle od 30 minut do kilku godzin po spożyciu produktu mlecznego. Ten sam mechanizm fermentacji bakteryjnej leży u podstaw testu oddechowego z wodorem, który wykorzystano w opisywanym niżej badaniu — więcej o roli bakterii jelitowych w trawieniu piszemy w naszym wpisie o mikrobiomie jelitowym.

Aby rzetelnie ocenić, czy suplementacja laktazą realnie pomaga, a nie tylko działa na zasadzie efektu placebo, potrzebne jest badanie randomizowane, zaślepione i kontrolowane placebo — najlepiej w układzie krzyżowym (crossover), w którym każdy uczestnik przechodzi przez obie interwencje, co pozwala porównywać wyniki u tej samej osoby, a nie tylko między różnymi grupami. Dokładnie taki projekt zastosowano w badaniu Baijal i Tandon.

Krzyżowy układ badania (każdy uczestnik otrzymywał zarówno laktazę, jak i placebo, w losowej kolejności, oddzielone tygodniem przerwy) jest metodologicznie mocnym rozwiązaniem przy stosunkowo niewielkiej grupie badanej — pozwala kontrolować różnice indywidualne między pacjentami, ponieważ każda osoba jest własną kontrolą. To częściowo rekompensuje ograniczenie wynikające z małej liczebności próby (47 osób) w porównaniu z dużymi badaniami populacyjnymi.

Innymi słowy: gdyby poprawiły się wyłącznie subiektywne wyniki objawowe, można by podejrzewać, że efekt wynika głównie z oczekiwań uczestników. Skoro jednak równolegle spadł też obiektywnie mierzalny poziom wodoru w wydychanym powietrzu — wskaźnik niezależny od tego, co pacjent sądzi o przyjmowanej tabletce — wynik trudniej wytłumaczyć samym placebo. To dobry przykład tego, dlaczego łączenie miary subiektywnej z obiektywną jest mocniejszym projektem badawczym niż poleganie na jednej z nich osobno.

To rozróżnienie ma praktyczne znaczenie: osoba z alergią na białko mleka, która sięgnie po tabletki z laktazą myśląc, że rozwiąże to jej problem, może narazić się na reakcję alergiczną, ponieważ produkt mleczny nadal będzie zawierał uczulające białko. Jeśli objawy po nabiale są nasilone, nietypowe (np. wysypka, obrzęk, duszność) lub pojawiają się bardzo szybko po spożyciu, warto rozważyć konsultację alergologiczną zamiast zakładać z góry, że to „tylko” nietolerancja laktozy.

Warto podkreślić, że suplementacja laktazą nie jest jedyną ani zawsze konieczną strategią radzenia sobie z nietolerancją laktozy. Wiele osób z łagodną nietolerancją dobrze toleruje niewielkie ilości nabiału rozłożone w ciągu dnia, sery dojrzewające (o naturalnie niskiej zawartości laktozy) czy produkty fermentowane, w których część laktozy jest już rozłożona przez bakterie fermentacyjne — jest to zresztą kolejny przykład tego, jak mikroorganizmy wpływają na trawialność pożywienia, temat, który szerzej opisujemy przy okazji mikrobiomu jelitowego. Suplementacja laktazą jest najbardziej przydatna właśnie tam, gdzie te naturalne strategie zawodzą — przy spożyciu większej ilości pełnotłustego nabiału, na przykład lodów czy mleka w dużej ilości.

Suplementacja laktazą to jeden z nielicznych przykładów suplementu trawiennego o w pełni zrozumiałym, bezpośrednim mechanizmie działania, potwierdzonym w badaniu łączącym subiektywną ocenę objawów z obiektywnym pomiarem fizjologicznym. To nie jest twierdzenie, że pomoże każdemu w każdej sytuacji — nasilenie niedoboru laktazy jest indywidualne, a badanie pochodzi z jednego, stosunkowo niewielkiego ośrodka. Jest to jednak solidna, racjonalna opcja dla osób z potwierdzoną nietolerancją laktozy, które chcą okazjonalnie cieszyć się nabiałem bez przewidywalnych dolegliwości trawiennych.