Alergia na orzechy u dorosłych: objawy, rozpoznanie i co robić przy anafilaksji

Dane epidemiologiczne dotyczące dorosłych są mniej liczne niż dla dzieci, ale pozwalają na kilka wniosków. Duże badanie ankietowe z USA objęło ponad 40 tysięcy dorosłych i pokazało, że alergia pokarmowa jest zjawiskiem szeroko rozpowszechnionym także w dorosłości, a znaczna część przypadków zaczyna się dopiero po osiągnięciu dorosłości.

Dla Polski przydatne są dane europejskie. Projekt EuroPrevall objął dorosłych w kilku miastach, w tym w Łodzi, i pokazał duże różnice geograficzne: częstość 'prawdopodobnej' alergii pokarmowej wahała się od 0,3% w Atenach do 5,6% w Zurychu, w Łodzi wynosiła 2,8%. W Łodzi, Utrechcie i Zurychu do najczęstszych pokarmów wywołujących objawy należały orzech laskowy, brzoskwinia i jabłko, a objawy ze strony jamy ustnej zgłaszało 81,6% osób z alergią. Warto zauważyć, że w tych populacjach ogromną część 'alergii na orzech laskowy' stanowi alergia krzyżowa z pyłkami, a nie pierwotna alergia na orzech.

Dane amerykańskie i europejskie nie dają się wprost porównać i nie rozstrzygają, jak często alergia na orzechy zaczyna się u dorosłych w Polsce. Zwracamy uwagę, że wartość 48% dotyczy alergii pokarmowych łącznie, a nie samych orzechów. Wiadomo natomiast, że w przeglądach poświęconych orzechom drzewnym alergie te opisuje się jako zwykle ciężkie, rozpoczynające się w dzieciństwie i często utrzymujące się przez całe życie.

Do gabinetu alergologa trafiają dorośli o bardzo różnych historiach. Pierwsza grupa to osoby z alergią na arachidy lub orzechy drzewne, która zaczęła się w dzieciństwie i nie ustąpiła. Takie alergie częściej dotyczą wielu orzechów, wymagają stałej ostrożności i planu awaryjnego. Druga grupa to dorośli, u których alergia ujawniła się dopiero w dorosłym życiu: po latach bez objawów pojawia się nagle reakcja na orzech, często w kontekście innych alergii, w tym pyłkowej.

Przegląd poświęcony anafilaksji pokarmowej u dorosłych zwraca uwagę, że alergia pokarmowa u dorosłych, zarówno nieustępująca od dzieciństwa, jak i nowa, jest coraz częstsza, a pokarmy mają znaczenie jako wyzwalacze anafilaksji u osób w każdym wieku. Wymienia się wśród nich orzeszki ziemne, a także czynniki dodatkowe (kofaktory), które stają się coraz bardziej istotne, szczególnie przy uczuleniu na LTP i pszenicę. Autorzy podkreślają, że anafilaksji u dorosłych nie należy kwitować jako 'idiopatycznej', zanim nie rozważy się nietypowych wyzwalaczy i kofaktorów.

Dla czytelnika praktyczny wniosek brzmi: nowa reakcja po orzechach w dorosłym życiu zasługuje na pełną diagnostykę alergologiczną, a nie na założenie, że 'to tylko pyłki'. O różnicy między łagodnym zespołem alergii jamy ustnej a groźniejszą alergią pierwotną decyduje profil uczulenia, który ustala się badaniami komponentowymi (omawiamy je niżej).

Orzeszki ziemne (arachidy) botanicznie są nasionami rośliny strączkowej, a nie orzechami drzewnymi, ale w praktyce klinicznej i na etykietach często mówi się o nich razem. Orzechy drzewne to między innymi laskowe, włoskie, nerkowce, migdały, pistacje, pekan, makadamia i orzechy brazylijskie. Uczulenie na jeden rodzaj nie oznacza automatycznie uczulenia na wszystkie, ale pewne pary orzechów krzyżują się wyjątkowo często.

Anafilaksja to ostra, ogólnoustrojowa reakcja alergiczna, która może zagrażać życiu. Zwykle zaczyna się w ciągu minut do dwóch godzin po ekspozycji na alergen i może obejmować skórę (pokrzywka, zaczerwienienie, obrzęk), układ oddechowy (duszność, świszczący oddech, obrzęk gardła), układ krążenia (zawroty głowy, spadek ciśnienia, omdlenie) i przewód pokarmowy (wymioty, kurczowy ból brzucha). Nie wszystkie objawy muszą wystąpić, a pokrzywki może nie być, szczególnie przy ciężkim przebiegu.

Powyższe punkty mają charakter ogólny i nie zastępują indywidualnych zaleceń lekarza ani instrukcji konkretnego urządzenia, które różnią się między producentami. Wytyczne EAACI zalecają, by osoby zagrożone anafilaksją przechodziły ustrukturyzowane szkolenie. Jeśli masz alergię na orzechy i nie masz planu postępowania, to jest to temat do omówienia z alergologiem w pierwszej kolejności.

Rozpoznanie zaczyna się od wywiadu: jaki orzech, w jakiej postaci, po jakim czasie, jakie objawy, czy był wysiłek, alkohol lub infekcja, czy jest uczulenie na pyłki. Następnie ocenia się uczulenie IgE: punktowe testy skórne i stężenie swoistych IgE. Same dodatnie wyniki świadczą o uczuleniu, a nie o klinicznej alergii, i mogą być dodatnie u osób, które orzechy jedzą bez objawów.

Wytyczne EAACI dotyczące rozpoznawania alergii pokarmowej IgE-zależnej wskazują, że oznaczanie IgE swoistych dla komponentów alergenowych, takich jak Ara h 2 (arachid), Cor a 14 (orzech laskowy) czy Ana o 3 (nerkowiec), może pomagać w potwierdzeniu rozpoznania, zwłaszcza u osób uczulonych na pyłki. Doustna próba prowokacji pokarmowej jest standardem referencyjnym i powinna być wykonywana w niejednoznacznych przypadkach, w ośrodku przygotowanym do leczenia ciężkich reakcji, nigdy samodzielnie w domu.

Dla dorosłych z alergią na orzechy wynika z tego kilka wniosków. Podstawą pozostaje unikanie, ale tylko tych orzechów, które faktycznie wywołują reakcje: przegląd Jeong i Lee zaleca pragmatyczne podejście, które pozwala włączyć do diety orzechy tolerowane. To ważne, bo wykluczanie 'wszystkich orzechów' jest niepotrzebnie restrykcyjne, jeśli diagnostyka wykazała uczulenie tylko na część z nich. Doustna immunoterapia w wytycznych EAACI jest zalecana dla dzieci i młodzieży z alergią na arachidy, a nie dla dorosłych, natomiast dla dorosłych sugeruje się rozważenie omalizumabu w wybranych przypadkach, co jest decyzją dla ośrodka alergologicznego.

Czego nie wiemy: dane dla Polski są ograniczone i opieramy się na badaniach europejskich i amerykańskich, które nie muszą odzwierciedlać polskiej populacji. Nie ma pewnych danych o częstości nowo rozpoznawanej alergii na orzechy w dorosłości w naszym kraju. Wytyczne cytowane wyżej opierają się częściowo na niskiej jakości dowodach, zwłaszcza w zakresie leczenia nagłego. Nie opisujemy dostępności leków ani zasad refundacji, bo nie opieramy się na źródłach potwierdzających te informacje. Artykuł nie zastępuje indywidualnego planu od alergologa.

Alergia na orzechy u dorosłych wymaga dwóch rzeczy jednocześnie: rzetelnej diagnostyki, która odróżni groźną alergię pierwotną od łagodnej alergii krzyżowej z pyłkami, oraz gotowości na nagłą reakcję. Pierwsze zmniejsza niepotrzebne ograniczenia w diecie, drugie chroni przed najgorszym scenariuszem. Nie trzeba wybierać między nimi.