Ból barku i stożek rotatorów: leczenie zachowawcze czy operacja?

Przez dekady dominowała teoria „impingement”: ścięgna stożka rotatorów miały być mechanicznie uciskane pod wyrostkiem barkowym łopatki podczas unoszenia ręki, a zalecanym leczeniem była operacja usunięcia fragmentu kości i tkanek miękkich w przestrzeni podbarkowej (artroskopowa dekompresja podbarkowa). Operacja ta była jedną z najczęściej wykonywanych na barku. Pojawiła się jednak seria badań z pozorowanym zabiegiem, które sprawdziły, czy to usunięcie tkanek jest tym, co pomaga.

Drugą warstwą wyjaśnienia jest model obciążeniowy, taki sam jak w innych tendinopatiach opisywanych w tej serii: ścięgno boli, gdy obciążenie przewyższa jego aktualną zdolność do znoszenia obciążeń. Przyczynami mogą być nagły wzrost objętości pracy lub treningu (więcej ćwiczeń nad głową, nowy sport, remont), długotrwałe utrzymywanie ręki uniesionej, osłabienie mięśni łopatki i stożka, a także czynniki ogólne — sen, stres, cukrzyca, palenie. Ból sam w sobie jest też modulowany przez układ nerwowy: ma wymiar tkankowy, ale i psychospołeczny, co wyjaśnia, dlaczego wyniki obrazowania słabo korelują z objawami.

Wniosek z CSAW jest wymowny: zabieg faktycznie usuwający tkanki nie dał lepszego rezultatu niż zabieg, w którym kluczowy element chirurgiczny pominięto. To znaczy, że ulga po operacji nie wynikała z „odblokowania” mechanicznego uciśnięcia. Co ważne, wszyscy uczestnicy wcześniej bezskutecznie leczyli się zachowawczo, a więc badanie dotyczyło właśnie grupy, którą tradycyjnie kierowano na operację — i nawet u niej dekompresja nie okazała się lepsza od placebo.

Podobny obraz dają długoterminowe wyniki fińskiego badania FIMPACT. Dziesięć lat po randomizacji (do analizy włączono 193 osoby losowo przydzielone do dekompresji, zabiegu pozorowanego lub terapii ruchem; 168 ukończyło obserwację) nie stwierdzono różnic w bólu w spoczynku ani przy ruchu ręką między dekompresją a zabiegiem pozorowanym — różnica wynosiła −1,5 pkt (95% CI −8,6 do 5,6) w skali 0–100 dla bólu w spoczynku i −3,2 pkt (−13,0 do 6,5) dla bólu przy ruchu, przy minimalnej istotnej klinicznie różnicy 15 pkt. W porównaniu z ćwiczeniami także nie zaobserwowano istotnych różnic. Autorzy stwierdzili, że dekompresja nie zapewniła korzyści w ciągu 10 lat ani w porównaniu z zabiegiem pozorowanym, ani z terapią ruchem.

Ten wynik bywa błędnie odczytywany jako „ćwiczenia nie działają”. W rzeczywistości w obu ramionach badania pacjenci mieli opiekę fizjoterapeuty i porady dotyczące aktywności; wynik mówi, że intensywniejszy program ćwiczeń nie był lepszy niż jedna dobra sesja edukacji i wskazówek co do ćwiczeń. Wniosek praktyczny jest taki, że kluczowe są edukacja (ból nie oznacza uszkodzenia, ruch jest bezpieczny), umiarkowane utrzymanie aktywności i stopniowane obciążanie, a nie konkretny, rozbudowany schemat. Dla większości osób z nowym epizodem bólu wystarcza więc rozsądny, dobrze wyjaśniony plan.

Zastrzyki kortykosteroidów w przestrzeń podbarkową są powszechnie stosowane, bo mogą szybko zmniejszyć ból. Przegląd systematyczny badań randomizowanych dotyczących zastrzyków w tendinopatiach (Coombes i wsp., The Lancet 2010) wskazał, że krótkoterminowa skuteczność kortykosteroidów w tendinopatii stożka rotatorów nie jest jasna, a w innych lokalizacjach efekt przeciwbólowy w krótkim terminie odwracał się w dłuższym. Badanie GRASP, opisane wyżej, nie wykazało długoterminowej korzyści z zastrzyku podbarkowego w ciągu 12 miesięcy.

W praktyce zastrzyk może być rozsądną opcją, gdy silny ból uniemożliwia ćwiczenia lub sen, ale jako uzupełnienie rehabilitacji, nie zamiennik; nie należy oczekiwać, że zmieni on przebieg choroby. O decyzji o zastrzyku, jego częstotliwości i ewentualnych ryzykach (np. osłabienie ścięgna przy wielokrotnych iniekcjach) rozmawia się z lekarzem.

Pytanie o operację staje się naprawdę istotne, gdy zdiagnozowano pełnościenne pęknięcie ścięgna. Tu dowody są mniej jednoznaczne niż w bólu podbarkowym. Cochrane Review z 2019 roku objął dziewięć badań (1007 uczestników); w głównym porównaniu operacja (zszycie ścięgna z odbarczeniem podbarkowym) w porównaniu z leczeniem nieoperacyjnym (ćwiczenia, ewentualnie zastrzyk) po roku prawdopodobnie dawała niewielką lub żadną poprawę bólu, poprawa funkcji była niewielka (średnio 6 punktów w skali 0–100, niska pewność dowodów), a odsetek osób oceniających leczenie jako udane nie różnił się istotnie.

Autorzy przeglądu Cochrane zaznaczyli jednak ważne ograniczenia: żadne badanie nie miało grupy z operacją pozorowaną, wszystkie miały ryzyko błędu systematycznego (brak zaślepienia), a uczestnicy to głównie osoby z niewielkimi, zwyrodnieniowymi pęknięciami nadgrzebienia; wnioski mogą nie dotyczyć uszkodzeń pourazowych, dużych pęknięć z udziałem ścięgna podłopatkowego ani osób młodych. Przegląd nie ocenił też, czy operacja zapobiega zmianom zwyrodnieniowym w długim terminie.

To badanie pokazuje, dlaczego nie można odpowiedzieć „zawsze ćwiczenia” ani „zawsze operacja”. Po roku różnice między grupami były niewielkie, ale z biegiem lat — szczególnie po 10 i 15 latach — rosły na korzyść zszycia ścięgna, a w nieoperowanych pęknięciach obserwowano powiększanie się uszkodzenia. Jednocześnie badanie ma ograniczenia: dotyczy małych i średnich pęknięć, nie było zaślepienia pacjentów (nie było też operacji pozorowanej), a w grupie fizjoterapii część osób zdecydowała się na operację w międzyczasie. Wyniki nie przekładają się na bóle barku bez pęknięcia ani na wszystkie rodzaje uszkodzeń.

Na podstawie omawianych badań i ogólnie przyjętych zasad postępowania zachowawcze leczenie jest zwykle rozsądnym pierwszym krokiem w bólu barku bez ostrego urazu. Operację rozważa się natomiast tam, gdzie wiadomo, że leczenie zachowawcze ma mniejsze szanse, albo gdy zawiodło. Poniższa lista jest ogólna, a decyzję zawsze podejmuje ortopeda po badaniu.

Jeśli lekarz proponuje dekompresję podbarkową jako jedyny zabieg na ból barku z nieuszkodzonymi ścięgnami, warto zapytać o dowody, w tym o wyniki badań CSAW i FIMPACT, oraz o to, czy próbowano wystarczająco długiego i dobrze prowadzonego leczenia nieoperacyjnego. To uprawnione, partnerskie pytanie w ramach procesu wspólnego podejmowania decyzji.

Dla większości osób z bólem barku bez ostrego urazu najrozsądniejszą drogą jest czas, edukacja i stopniowane obciążanie — nie szybka operacja. Wyniki CSAW i FIMPACT są jednym z najmocniejszych przykładów w ortopedii, że intuicyjnie sensowny zabieg nie wytrzymał konfrontacji z pozorowanym placebo. To dobra wiadomość: nie potrzebujesz skalpela, żeby poprawić ból podbarkowy, a nierzadko poprawa przychodzi przez zmianę nawyków, sen i konsekwentne ćwiczenia.

Pełnościenne pęknięcie to osobna historia: tutaj, szczególnie u osób młodszych, aktywnych lub po urazie, warto skonsultować się z ortopedą wcześnie i omówić zalety i wady obu dróg. Ogólne znaczenie treningu siłowego dla barków i kości opisujemy w haśle o treningu siłowym oraz o regeneracji sportowej w naszej bazie wiedzy.