Przewlekły kaszel (powyżej 8 tygodni): najczęstsze przyczyny i jakie badania

Gdy spojrzeć na całość literatury, powtarza się ten sam obraz: u większości dorosłych niepalących, bez nieprawidłowego zdjęcia RTG, odpowiada za kaszel jedna lub kilka z kilku 'klasycznych' przyczyn. Panel CHEST sprawdził w przeglądzie systematycznym, czy dawne algorytmy oparte na czasie trwania kaszlu nadal się sprawdzają, i potwierdził tę listę.

Co z tego wynika dla czytelnika? Po pierwsze, lista jest krótka i znajoma lekarzom pierwszego kontaktu, więc dobrze zebrany wywiad naprawdę często prowadzi do rozpoznania. Po drugie, przyczyny często nakładają się (stąd 'kombinacje' w streszczeniu), dlatego poprawa po leczeniu jednej z nich nie zawsze oznacza koniec problemu. Po trzecie, sami autorzy podkreślają niską jakość dowodów: algorytmy są rozsądną, praktyczną ramą, a nie czymś udowodnionym w dużych, dobrze zaplanowanych badaniach.

Dawniej zakładano, że za każdym przewlekłym kaszlem stoi jedna, konkretna choroba, a po jej wyleczeniu kaszel zniknie. Wytyczne ERS z 2020 roku przesuwają ten akcent. W ich ujęciu wiele osób z przewlekłym kaszlem ma tak zwaną nadwrażliwość kaszlową (cough hypersensitivity): nadmierną wrażliwość nerwów czuciowych dróg oddechowych (włókien błędnych), przez co kaszel wywołują bodźce, które u innych nie dają żadnej reakcji, na przykład zimne powietrze, perfumy, dym czy środki czyszczące. Dla pacjenta ma to praktyczne znaczenie: kaszel ma fizyczne wyjaśnienie i nie jest kwestią 'nerwów' ani słabej woli.

Wytyczne opisują też tak zwane cechy możliwe do leczenia (treatable traits). Kaszlowa odmiana astmy i eozynofilowe zapalenie oskrzeli odpowiadają na leczenie przeciwzapalne. Refluks bez kwaśnej zawartości (niekwaśny) według autorów należy leczyć lekami poprawiającymi motorykę, a nie lekami zmniejszającymi kwaśność. Dla części chorych z kaszlem opornym rozważa się leczenie wpływające na nadwrażliwość nerwową: małe dawki morfiny (skuteczne u części pacjentów, stosowane w wyspecjalizowanych ośrodkach), gabapentynę i pregabalinę (ograniczane działaniami niepożądanymi), a w przyszłości leki blokujące receptor P2X3. Skuteczną opcją, o ile prowadzą ją doświadczeni terapeuci, jest także terapia hamowania kaszlu.

Nadwrażliwość kaszlowa dobrze tłumaczy obserwacje z praktyki klinicznej. Kaszel poinfekcyjny może trwać tygodniami, bo nerwy w drogach oddechowych pozostają 'rozdrażnione' po zakończeniu infekcji. Kaszel może też wywoływać błędne koło: kaszel drażni drogi oddechowe, drażnienie nasila kaszel. Nie znaczy to, że przyczyny nie trzeba szukać. Znaczy, że po usunięciu czynnika wywołującego kaszel nie zawsze ustępuje całkowicie i wymaga cierpliwości oraz kontynuacji diagnostyki.

Wniosek z PROCOUGH jest zarazem pocieszający i uczciwy. Pocieszający, bo leczenie według wytycznych obniżyło częstość kaszlu o ponad połowę. Uczciwy, bo większość pacjentów, mimo poprawy, nadal nie czuła się dobrze, a badanie dotyczy osób leczonych w poradni specjalistycznej, z kaszlem trwającym średnio 7 lat, czyli skrajnie trudnych przypadków. Nie wolno przenosić tych liczb na każdego, kto kaszle od dwóch miesięcy: u wielu osób po wykryciu i leczeniu prostej przyczyny kaszel ustępuje całkowicie.

Dwa czynniki warto sprawdzić na samym początku, bo są najtańsze do wykluczenia i potencjalnie wystarczą do rozwiązania problemu: leki z grupy inhibitorów konwertazy angiotensyny (inhibitorów ACE) oraz palenie. Inhibitory ACE (w Polsce stosowane są takie substancje jak ramipryl, enalapryl czy peryndopryl) są powszechnie przepisywane w nadciśnieniu i niewydolności serca, a suchy, łaskoczący kaszel należy do najlepiej znanych działań niepożądanych tej grupy. Pojawić się może nie tylko w pierwszych dniach, lecz także po miesiącach stosowania, dlatego pacjenci rzadko wiążą go z tabletką, którą biorą od dawna.

Dwie rzeczy zasługują na uwagę. Po pierwsze, blisko jedna trzecia przypadków ustąpiła bez nowego leku, prawdopodobnie dzięki działaniu na cechy możliwe do leczenia, takie jak palenie i inhibitory ACE (autorzy ostrożnie nazywają to 'prawdopodobnym'). Po drugie, w innej, nowszej analizie 199 pacjentów leczonych inhibitorami ACE zgłaszających się z kaszlem do poradni chorób płuc, aż 76,9% miało kaszel o podłożu płucnym, a tylko 23,1% bez rozpoznanej choroby płuc. Kaszel dłużej trwający, towarzysząca duszność i wyższe CRP częściej wskazywały na chorobę płuc, a nie na sam lek. To badanie jednoośrodkowe, retrospektywne i autorzy sami opisują je jako generujące hipotezy, ale ilustruje ważną myśl: przyjmowanie inhibitora ACE nie wyklucza innej przyczyny kaszlu, więc nie wolno z góry zakładać, że 'to na pewno tabletka'.

Refluks żołądkowo-przełykowy jest jedną z najczęściej wymienianych przyczyn przewlekłego kaszlu i jednocześnie jedną z najbardziej mylących. Kaszel może pojawiać się nawet wtedy, gdy zgagi w ogóle nie ma, a zgaga u kaszlącego pacjenta wcale nie dowodzi, że to ona wywołuje kaszel. W praktyce przyjmuje się więc często 'próbę terapeutyczną' lekami hamującymi wydzielanie kwasu, ale jej skuteczność jest znacznie skromniejsza, niż zakładano.

To nie znaczy, że refluks nigdy nie powoduje kaszlu ani że leki na kwaśność nikomu nie pomagają. Oznacza, że jako rutynowa, 'ślepa' próba u każdego kaszlącego dowody są słabe, a część osób z refluksem kaszle z mechanizmu niekwaśnego, na który inhibitory pompy protonowej nie działają (stąd w wytycznych ERS wzmianka o lekach prokinetycznych). Przedłużanie bezskutecznej kuracji lekiem na zgagę ma też swoją cenę: skutki uboczne długiego stosowania omawiamy w naszym artykule o inhibitorach pompy protonowej. Rozsądny schemat to ocena, czy są inne typowe objawy refluksu, krótka, z góry zaplanowana próba leczenia i zakończenie lub zmiana strategii, jeśli nie ma poprawy.

Standardowy pierwszy krok to wywiad i badanie przedmiotowe, a następnie zdjęcie RTG klatki piersiowej, zwykle zlecane każdemu dorosłemu z kaszlem trwającym ponad 8 tygodni, oraz spirometria. Zdjęcie szuka zmian ogniskowych, nacieków, guzów, powiększenia serca, płynu w opłucnej. Spirometria sprawdza, czy drogi oddechowe są zwężone (obturacja) i czy zwężenie ustępuje po leku rozszerzającym oskrzela, co sugeruje astmę. Szczegółowo opisujemy te badania w naszych wpisach o RTG i o spirometrii.

Co z tego wynika? Prawidłowe RTG to dobra wiadomość, ale nie 'zamyka' tematu: w tej grupie z kaszlem trudnym do leczenia aż u około 1 na 7 osób z prawidłowym RTG tomografia znalazła coś, co zmieniło dalsze postępowanie. Dlatego lekarz, który nie znalazł przyczyny, może zlecić tomografię, zwłaszcza gdy kaszel jest uporczywy, objawom towarzyszą sygnały alarmowe lub palenie w wywiadzie. Z drugiej strony RTG nie służy do 'wykrywania przyczyny kaszlu' w ogóle: tych klasycznych (UACS, astma, refluks) na zdjęciu nie widać. Jego głównym zadaniem jest wykluczenie poważnych, widocznych zmian.

Podobnie mylące bywa przekonanie, że kaszel jest 'tylko po infekcji'. Kaszel poinfekcyjny jest realną przyczyną kaszlu podostrego (3-8 tygodni), ale gdy przekracza 8 tygodni, trzeba szukać innych przyczyn, w tym astmy, która może zacząć się po infekcji wirusowej. Z kolei wiara, że kaszel lekarz 'musi zobaczyć' na zdjęciu, prowadzi do fałszywego uspokojenia po prawidłowym RTG, o czym pisaliśmy wyżej. Nie ma magicznej tabletki, jest metodyczne eliminowanie przyczyn.

Przewlekły kaszel jest jednym z objawów, przy których cierpliwość i metodyczność dają więcej niż zgadywanie. Badania są zgodne co do tego, że przyczyn najczęściej jest kilka i że nakładają się na siebie, a nadwrażliwość nerwów dróg oddechowych potrafi utrzymywać kaszel nawet po ustąpieniu pierwotnego czynnika. Dlatego najbardziej opłaca się zacząć od rzeczy prostych (leki, palenie, nos i zatoki, objawy refluksu, spirometria i RTG), ustalać krótkie, jasne próby leczenia i oceniać ich skutek, a nie przedłużać w nieskończoność kolejnych syropów i antybiotyków. Jednocześnie warto pamiętać o sygnałach alarmowych: przewlekły kaszel jest też objawem, który w nielicznych przypadkach zwiastuje poważną chorobę płuc, i wtedy najważniejsza jest szybkość diagnostyki.