Świszczący oddech: przyczyny inne niż astma

Dźwięki z dróg oddechowych dzielą się według miejsca zwężenia. Świst powstaje w oskrzelach wewnątrz klatki piersiowej i najlepiej słychać go podczas wydechu, bo wtedy zwężają się one najbardziej. Stridor to głośny, często szorstki dźwięk słyszany zwykle podczas wdechu, wskazujący na zwężenie w górnych drogach oddechowych: w gardle, krtani lub górnej części tchawicy. Różnica jest praktyczna: świst kieruje myśli ku chorobom oskrzeli i serca, stridor ku problemom krtani, tchawicy lub ciału obcemu.

W praktyce granica bywa rozmyta: przy silnej niedrożności górnych dróg dźwięk może być słyszalny na wdechu i wydechu, a osoby postronne często nazywają wszystko 'świstem'. Pomaga pytanie, czy dźwięk jest głośniejszy przy wdechu (bardziej stridor), czy przy wydechu (bardziej świst), czy najgłośniej słychać go przy szyi (górne drogi) czy nad płucami, oraz czy zmienia się po lekach rozszerzających oskrzela. Brak poprawy po inhalatorze jest jednym z tropów w stronę niedrożności górnych dróg.

Wiele osób ma nie jedną, lecz kilka chorób, które dają świsty i duszność. Szczególnie często nakładają się astma, POChP i niewydolność serca, a rozdzielenie ich jest trudniejsze, niż się wydaje. O rozedmie i POChP piszemy w haśle w bazie wiedzy, a o NT-proBNP w osobnym haśle o markerach sercowych.

Wniosek praktyczny: świsty u osoby starszej, palącej lub z chorobami serca nie powinny być automatycznie przypisywane astmie. Ten sam objaw może wynikać z zastoju w płucach przy niewydolności serca (potocznie 'astma sercowa'), a wtedy wziewny lek rozszerzający oskrzela przynosi tylko częściową ulgę, podczas gdy kluczowe jest leczenie serca. Z kolei chory na POChP może mieć jednocześnie niewydolność serca, która jest łatwa do przeoczenia. Pomocne są NT-proBNP, EKG i echo serca (o niskiej wartości prawidłowego NT-proBNP przy wczesnej niewydolności piszemy w artykule o duszności wysiłkowej), a także spirometria.

Dysfunkcja strun głosowych, dziś częściej nazywana niedrożnością krtani wywoływaną bodźcami (inducible laryngeal obstruction, ILO), polega na tym, że struny głosowe lub struktury nad nimi nieprawidłowo zwężają wejście do dróg oddechowych podczas wdechu. Napady pojawiają się nagle, często w odpowiedzi na wysiłek, zapachy, dym, środki chemiczne, śmiech, kaszel, a niekiedy stres. Osoba odczuwa ściskanie w gardle, trudność z wdechem i słyszalny stridor, a klasyczne leki na astmę nie pomagają. Stan bywa mylony z astmą i dlatego opisuje się go jako jej częsty naśladowca, ale może też współistnieć z astmą i refluksem.

Co z tego wynika? Po pierwsze, ILO jest realnym i częstym naśladowcą zarówno astmy, jak i anafilaksji, ale rozpoznać ją trzeba przez badanie (laryngoskopia, a pomocniczo spirometria z pętlą), a nie na podstawie samego opisu. Po drugie, cechy kliniczne pomagają: dominacja objawów z gardła i krtani (ściskanie, zmiana głosu, stridor), brak pokrzywki i objawów ogólnych oraz wiele różnych wyzwalaczy przemawiają bardziej za ILO. Po trzecie, nie wolno wyciągać z tego wniosku, że każdy świst z uczuciem ściskania w gardle to ILO: anafilaksja jest stanem zagrożenia życia, więc przy nagłej duszności po pokarmie, leku lub użądleniu, zwłaszcza z obrzękiem, pokrzywką lub zawrotami głowy, zawsze wzywa się pomoc (112), a różnicowanie zostawia specjalistom.

Podstawą leczenia ILO nie są leki wziewne, lecz terapia logopedyczna (oddechowa): osoba uczy się rozpoznawać początek napadu i kontrolować oddychanie tak, aby rozluźnić gardło i krtań. Do niedawna dane z badań randomizowanych były skromne, ale pojawiają się nowe prace.

Dla czytelnika wynika z tego kilka rzeczy. Terapia logopedyczna jest podstawą leczenia ILO i poprawę odczuwa większość leczonych (74% w jednym badaniu, około 63-64% w drugim), choć żadne z tych badań nie miało grupy bez interwencji, więc nie wiemy, ile poprawy wynika z samej terapii. Dodanie leku (amitryptyliny) nie dało dodatkowej korzyści, a biofeedback nie różnił się od klasycznej terapii oddechowej. Dostępność specjalistów (logopedów zajmujących się oddychaniem, laryngologów z laryngoskopią) jest zależna od regionu i nie będziemy tu oceniać jej w Polsce.

Podstawowym badaniem przy świstach jest spirometria, którą opisujemy w haśle w bazie wiedzy. Mierzy ona, jak szybko i ile powietrza można wydmuchać, i pozwala wykryć obturację oskrzeli oraz ocenić jej odwracalność po leku rozszerzającym oskrzela. Spirometria zapisuje też tzw. pętlę przepływ-objętość, czyli wykres, na którym zarówno wydech, jak i wdech mają charakterystyczny kształt. Zmiany tego kształtu (spłaszczenie części wdechowej lub wydechowej) mogą wskazywać na zwężenie górnych dróg oddechowych, co odróżnia je od zwykłej obturacji oskrzeli.

Wniosek: pętla przepływ-objętość jest tanim dodatkiem do spirometrii, który może podpowiedzieć, że problem leży w górnych drogach oddechowych, ale nie rozstrzyga diagnozy samodzielnie. W przypadku podejrzenia niedrożności górnych dróg lub ILO zwykle potrzebna jest laryngoskopia (obejrzenie krtani cienkim endoskopem), a w razie wątpliwości co do zmian strukturalnych tomografia lub bronchoskopia. Gdy objawy sugerują serce, dołączają NT-proBNP i echo serca. Gdy sugerują refluks, rozważa się ocenę przełyku (patrz hasło o refluksie).

Równie błędne jest przekonanie, że świst bez wyraźnej choroby to 'tylko nerwy'. Napady duszności z uczuciem ściskania w gardle bywają lekceważone jako lękowe, tymczasem mają fizyczne wyjaśnienie, które można zbadać i leczyć. Warto wrócić do lekarza i poprosić o poszerzenie diagnostyki.

Świszczący oddech jest objawem, który zbyt często kończy się jedną etykietą. Dane pokazują, że za świstami może stać kilka chorób naraz, a każda wymaga innego leczenia: oskrzela, serce, górne drogi oddechowe, alergia czy refluks. Rozsądna kolejność to dokładny opis objawów (kiedy, na wdechu czy wydechu, co wywołuje, czy lek pomaga), spirometria z pętlą przepływ-objętość, w razie potrzeby badania serca i laryngoskopia, a w tle jasna lista sytuacji, w których nie czeka się wcale. Szczególnie warto pamiętać, że brak poprawy po leczeniu astmy nie jest porażką pacjenta, tylko wskazówką diagnostyczną.