Ulcère de l’estomac et du duodénum : symptômes, causes, diagnostic et traitement

Le symptôme le plus fréquent est une douleur ou une brûlure de l’épigastre, le haut du ventre sous le sternum. Classiquement, la douleur de l’ulcère duodénal survient à jeun ou la nuit et s’atténue après avoir mangé, alors que celle de l’ulcère gastrique s’aggrave plus souvent après un repas. Ces schémas ne sont toutefois qu’un repère : chez beaucoup de personnes, les symptômes ne se distinguent pas d’une dyspepsie fonctionnelle (dont nous parlons dans un article distinct), et une partie des ulcères, surtout chez les personnes âgées prenant des AINS, ne provoque aucune douleur.

D’autres symptômes sont la plénitude et la satiété précoce, les nausées, les ballonnements, les éructations et les brûlures rétrosternales. Notons que les symptômes typiques de l’ulcère ne sont pas spécifiques : ils ne permettent pas un diagnostic certain sans endoscopie, ce qui est l’une des raisons pour lesquelles la gastroscopie est recommandée en cas de signes d’alarme ou d’âge avancé. Il arrive que le premier signe soit seulement une complication — une hémorragie digestive.

La première cause est l’infection par Helicobacter pylori. La bactérie colonise la muqueuse gastrique, provoque une inflammation chronique et perturbe les mécanismes de défense, ce qui favorise la formation d’un ulcère, surtout dans le duodénum. L’infection est désormais formellement reconnue comme une maladie infectieuse, et le consensus Maastricht VI/Florence (2022) recommande en principe de traiter toutes les personnes infectées, en soulignant le problème de la résistance croissante aux antibiotiques et la nécessité de choisir des schémas efficaces.

La deuxième cause comprend les anti-inflammatoires non stéroïdiens comme l’ibuprofène, le diclofénac, le naproxène ou le kétoprofène, et l’aspirine, y compris aux faibles doses utilisées en cardiologie. Ils inhibent la synthèse des prostaglandines qui protègent la muqueuse. Le risque est particulièrement important chez les personnes âgées, celles ayant des antécédents d’ulcère et celles prenant en même temps des anticoagulants ou des antiagrégants. Point important, les deux causes principales agissent ensemble : chez les personnes prenant de l’aspirine à faible dose, H. pylori augmente le risque de saignement digestif haut.

Les autres causes sont plus rares : le tabagisme (favorise les ulcères et retarde la cicatrisation), les maladies générales graves, certaines infections, les affections avec hypersécrétion acide (par exemple le syndrome de Zollinger-Ellison) et la maladie de Crohn. La revue du Lancet indique que les ulcères sans lien avec H. pylori ni AINS demandent une attention diagnostique particulière. Ni le café, ni les épices, ni le stress seul ne sont considérés comme causes principales de l’ulcère, bien qu’ils puissent accentuer les troubles ressentis ; nous traitons le café à jeun séparément.

Le diagnostic d’ulcère repose sur l’examen endoscopique du tube digestif supérieur (gastroscopie), au cours duquel le médecin évalue la muqueuse et peut prélever des biopsies. Dans l’ulcère gastrique, les biopsies sont particulièrement importantes car elles permettent d’exclure une lésion maligne d’aspect ulcéré. Après traitement d’un ulcère gastrique, les médecins demandent souvent un examen de contrôle pour confirmer la cicatrisation — la décision est individuelle. Nous décrivons l’examen, sa préparation et ses risques dans la fiche de la base de connaissances sur la gastroscopie.

Indépendamment de la gastroscopie, on réalise un test de H. pylori : test respiratoire à l’urée, test antigénique dans les selles ou examen d’une biopsie. En pratique, on insiste sur le fait que certains médicaments peuvent fausser les résultats — c’est le cas surtout des inhibiteurs de la pompe à protons et des antibiotiques pris peu avant le test ; la nécessité de les arrêter avant l’examen est donc décidée par le médecin, non par le patient. Un résultat positif est une indication de traitement d’éradication, dont l’efficacité est généralement confirmée par un nouveau test à la fin de la cure.

Quand la gastroscopie est-elle nécessaire ? Cela dépend de l’âge et des symptômes. Les recommandations sur la dyspepsie proposent la gastroscopie aux personnes de 60 ans et plus ayant de nouveaux symptômes, et chez les plus jeunes un test de H. pylori comme première étape. Quel que soit l’âge, l’examen est indiqué en cas de saignement, d’anémie, de perte de poids, de difficultés à avaler et de vomissements persistants. Si les difficultés à avaler sont le problème principal, nous vous recommandons notre article sur la dysphagie.

Le traitement repose sur trois piliers : supprimer la cause, freiner la sécrétion acide et éviter les facteurs nocifs. La cause est le plus souvent H. pylori — on utilise alors un schéma d’éradication à plusieurs médicaments (un inhibiteur de la pompe à protons et des antibiotiques, généralement pendant 10 à 14 jours, choisis selon la résistance locale) ; avec les AINS, on arrête ou on change l’antalgique si possible. L’effet le mieux documenté de l’éradication est la réduction des récidives d’ulcère.

Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) accélèrent la cicatrisation de l’ulcère. Dans une vaste méta-analyse d’essais randomisés (849 essais, plus de 142 000 participants), les médicaments gastroprotecteurs augmentaient la cicatrisation des ulcères endoscopiques (odds ratio 3,49), les IPP étant plus efficaces (5,22) que les analogues des prostaglandines et les anti-H2. En prévention, ces médicaments réduisaient l’apparition d’ulcères endoscopiques (OR 0,27) et les saignements digestifs hauts (OR 0,40), la plus forte réduction du saignement étant obtenue avec les IPP (OR 0,21). Les auteurs précisent que les résultats ont pu surestimer le bénéfice en raison d’un biais des petites études.

Combien de temps prendre un IPP ? La durée dépend de la localisation de l’ulcère, de sa cause et de ses complications ; en pratique, il s’agit généralement de semaines (souvent 4 à 8), et la décision sur la durée du traitement et la dose revient au médecin. Après la fin du traitement, il n’y a généralement pas lieu de prendre un IPP indéfiniment, à condition que la cause ait été supprimée et que le patient ne prenne pas de médicaments à risque pour l’estomac. L’usage prolongé d’IPP sans indication claire s’accompagne d’effets indésirables possibles — nous traitons la baisse du magnésium et de la vitamine B12 dans un article distinct et dans la fiche sur les IPP.

De nombreux patients prennent des AINS ou de l’aspirine par nécessité — pour une maladie rhumatismale, une douleur chronique, après un infarctus ou un AVC. Arrêter soi-même l’aspirine après un infarctus ou un AVC peut être dangereux ; la décision de modifier le traitement revient donc au médecin. Dans ces situations, la stratégie de protection consiste à ajouter un inhibiteur de la pompe à protons et, chez les personnes infectées, à traiter H. pylori.

Le saignement est la complication dangereuse la plus fréquente de l’ulcère. Il se manifeste par des selles noires et goudronneuses, des vomissements de sang ou de matière évoquant du marc de café, une faiblesse, une pâleur, des palpitations et des vertiges. C’est une situation mettant la vie en danger qui exige une aide médicale immédiate, et non un traitement à domicile.

La recommandation de l’American College of Gastroenterology (ACG) de 2021 suggère une endoscopie dans les 24 heures suivant la présentation et un traitement endoscopique pour les ulcères avec saignement actif ou vaisseau visible non saignant. Après une hémostase réussie, elle recommande un traitement par IPP à haute dose — en continu ou par intermittence — pendant trois jours, puis un IPP oral deux fois par jour pendant les deux premières semaines suivant l’endoscopie. Elle suggère aussi un seuil de transfusion de globules rouges de 7 g/dl d’hémoglobine chez les patients hospitalisés et la possibilité d’une prise en charge ambulatoire des personnes à très faible risque (score de Glasgow-Blatchford 0–1). Ce sont des recommandations destinées aux médecins et aux hôpitaux, non un mode d’emploi d’automédication.

Dans la méta-analyse sur les gastroprotecteurs, chez les patients atteints d’hémorragie digestive haute aiguë, ces médicaments réduisaient le risque de nouveau saignement (OR 0,68), de transfusion (0,75) et de chirurgie (0,72), sans réduire significativement la mortalité. Cela montre que le traitement médicamenteux aide à limiter les complications mais ne remplace pas une aide médicale rapide.

Un second mythe courant est de croire que l’ulcère est guéri dès que la douleur disparaît grâce à un protecteur gastrique. Le soulagement de la douleur ne signifie ni cicatrisation ni suppression de la cause, et la récidive est très probable si la bactérie n’est pas éliminée. C’est pourquoi, après un traitement d’éradication, son efficacité est généralement confirmée par un test de contrôle.

Un ulcère de l’estomac ou du duodénum est une maladie où établir la cause compte autant que cicatriser la lésion. Un test de H. pylori et la révision des antalgiques et des anticoagulants sont les deux démarches les plus rentables. Le traitement d’éradication et les inhibiteurs de la pompe à protons sont bien documentés, et la clé pour éviter les complications est la réaction rapide aux signes de saignement.