Nausées chroniques : causes (estomac, médicaments, hormones, système nerveux) et comment les explorer

La classification de Rome IV de 2016 range, parmi les troubles gastroduodénaux, trois troubles nausées-vomissements : le syndrome de nausées et vomissements chroniques, le syndrome des vomissements cycliques et le syndrome d’hyperémèse cannabinoïde. Le syndrome de rumination constitue un groupe à part. Le diagnostic de l’un de ces troubles fonctionnels n’est possible qu’après exclusion des causes organiques, métaboliques et médicamenteuses, et les critères reposent sur la durée et le caractère des symptômes.

En pratique, cela signifie que les « nausées fonctionnelles » ne sont pas un diagnostic de première intention. Il faut d’abord vérifier si les médicaments, une maladie du tube digestif, des troubles endocriniens ou des causes neurologiques les expliquent. Ce n’est que lorsqu’un ensemble d’examens bien choisi ne montre aucune cause que l’on peut parler de trouble fonctionnel — et le médecin jugera alors si les symptômes remplissent pleinement les critères de Rome IV.

La gastroparésie est un retard de la vidange gastrique sans obstruction mécanique de la sortie de l’estomac, qui se manifeste par des nausées, des vomissements, une satiété précoce, des ballonnements et une douleur ou un inconfort du haut du ventre. Selon une revue publiée dans JAMA, la prévalence de la gastroparésie avérée (avec retard de vidange documenté) était estimée, dans une étude sur des données d’assurance, à 21,5 cas pour 100 000 personnes, et la maladie est 2 à 4 fois plus fréquente chez les femmes que chez les hommes. Dans une grande étude épidémiologique portant sur 82,6 millions de patients, les causes les plus fréquentes étaient le diabète de type 2 (51,7 %), les suites de chirurgie (15 %), les médicaments (11,8 %), une cause idiopathique (11,3 %) et le diabète de type 1 (5,7 %).

D’autres facteurs de risque comprennent les maladies neurologiques (par exemple la maladie de Parkinson), l’hypothyroïdie, l’amylose, les connectivites (par exemple la sclérodermie) et les infections virales. Le diagnostic exige de démontrer un retard de vidange gastrique par un examen (scintigraphie de vidange gastrique ou test respiratoire isotopique) après exclusion d’un obstacle mécanique par gastroscopie ou imagerie. Le traitement comprend l’arrêt des médicaments qui retardent la vidange (opioïdes, cannabinoïdes, anticholinergiques, analogues du GLP-1), l’optimisation de la glycémie chez les diabétiques, un régime à petites particules pauvre en graisses et en fibres insolubles, ainsi que des antiémétiques et des prokinétiques — c’est le tableau complet décrit dans les recommandations, qui nécessite un suivi par un gastro-entérologue.

Outre la gastroparésie, les nausées accompagnent la maladie ulcéreuse (dont nous parlons dans un article distinct sur l’ulcère de l’estomac et du duodénum), le reflux, la dyspepsie fonctionnelle (plus dans l’article sur la dyspepsie fonctionnelle), la lithiase biliaire, la pancréatite, la maladie cœliaque et les intolérances alimentaires. La gastroscopie, décrite dans la fiche de la base de connaissances, est généralement le premier examen lorsque les nausées s’accompagnent de signes d’alarme, de vomissements ou de troubles du haut du ventre.

Un problème clinique important est que les nausées et vomissements surviennent souvent malgré une vidange gastrique normale. L’étude du Gastroparesis Clinical Research Consortium a analysé 425 patients ayant des nausées et vomissements chroniques ; 319 (75 %) avaient une vidange gastrique retardée et 106 une vidange normale.

Qu’en retient le patient ? Premièrement, la sévérité des symptômes est faiblement liée au résultat d’un examen de vidange gastrique ; un résultat normal ne signifie donc pas que les nausées soient « inventées ». Deuxièmement, un retard de vidange n’explique pas toutes les nausées — c’est pourquoi la scintigraphie seule ne clôt pas le bilan. Troisièmement, cette observation provient d’un registre de centres spécialisés et ne se transpose pas directement au patient moyen du cabinet du médecin de famille.

La revue des médicaments est l’étape diagnostique la moins coûteuse et souvent la plus efficace. Les nausées sont un effet indésirable fréquent de nombreuses préparations : metformine, fer, antibiotiques, certains antidépresseurs (ISRS), opioïdes, anti-inflammatoires non stéroïdiens, préparations hormonales orales, compléments à forte dose (par exemple zinc, ou magnésium sous certaines formes) et analogues du GLP-1 utilisés dans le diabète et l’obésité. Soyez attentif à la chronologie : les nausées ont-elles commencé après l’introduction d’un nouveau médicament ou l’augmentation d’une dose ?

Les analogues du GLP-1 (par exemple le sémaglutide, et avec un effet similaire le tirzépatide, dont nous parlons dans la base de connaissances) provoquent aussi des nausées. Dans une revue du programme STEP sur le sémaglutide dans l’obésité, les événements indésirables les plus fréquents étaient digestifs, transitoires, d’intensité légère à modérée, et disparaissaient généralement sans arrêt définitif du traitement. Ces médicaments ralentissent aussi la vidange gastrique, c’est pourquoi, dans le bilan d’une gastroparésie, le médecin tient compte de leur prise. N’arrêtez ni ne modifiez jamais seul les doses de médicaments au long cours — c’est le médecin qui décide d’une correction.

Les nausées peuvent être un symptôme de troubles endocriniens et métaboliques facilement manqués sans analyses de sang. Parmi eux : l’hypothyroïdie (qui peut aussi ralentir l’intestin ; nous parlons de l’hypothyroïdie dans la base de connaissances), l’insuffisance surrénale (nous traitons le rôle du cortisol dans une fiche distincte), l’hypercalcémie, le diabète avec déséquilibre glycémique, les maladies rénales et hépatiques et les troubles électrolytiques. Dans ces situations, les nausées s’accompagnent souvent d’autres symptômes : fatigue, perte ou prise de poids, soif, constipation, faiblesse.

C’est pourquoi le bilan de base des nausées chroniques comprend généralement une numération sanguine, la glycémie, les électrolytes, les paramètres rénaux et hépatiques, le calcium, la TSH et — selon les symptômes — la lipase et éventuellement d’autres dosages. Nous traitons l’interprétation de la TSH dans la fiche sur les hormones thyroïdiennes. Chez la femme en âge de procréer, la première étape est un test de grossesse.

Les nausées sont un symptôme fréquent de la migraine — non seulement pendant le mal de tête, mais parfois comme seul symptôme gênant. Les troubles de l’oreille interne et du système de l’équilibre, accompagnés de vertiges, ainsi que les nausées au mouvement, relèvent d’un mécanisme voisin. Nous parlons de la migraine dans la base de connaissances et des vertiges dans un article distinct. Si les nausées surviennent avec des vertiges, des acouphènes ou une modification de l’audition, il convient de consulter le médecin traitant, et immédiatement en cas de symptômes neurologiques.

Un groupe important de patients a des nausées liées à l’anxiété et au stress. L’axe intestin-cerveau fait qu’une forte tension émotionnelle peut provoquer nausées et douleurs abdominales, et les nausées chroniques accentuent à leur tour l’anxiété — un cercle vicieux s’installe. Cela ne signifie pas que les nausées soient « dans la tête » : ce sont des symptômes physiologiques réels. Reconnaître l’anxiété comme facteur exige toutefois une évaluation spécialisée et ne doit pas précéder l’exclusion des causes somatiques. Nous parlons de l’effet du stress chronique sur l’organisme dans la base de connaissances.

Le syndrome d’hyperémèse cannabinoïde (SHC) est une forme de vomissements cycliques associée à une consommation régulière de cannabis. Nous en parlons de façon neutre car il est souvent omis lors de l’interrogatoire et que sa reconnaissance change le traitement. Une revue systématique a relevé que, dans les cas décrits, tous les patients consommaient régulièrement du cannabis et avaient des nausées et vomissements cycliques, que chez 96,8 % les symptômes disparaissaient à l’arrêt, que chez 92,3 % des bains chauds compulsifs apportaient un soulagement, que chez 85,1 % il y avait des douleurs abdominales, et que les hommes représentaient 72,9 %.

Pour le lecteur, une distinction est importante : tous les vomissements récidivants chez une personne qui consomme du cannabis ne sont pas un SHC, et tous les vomissements récidivants ne sont pas liés au cannabis. Les preuves proviennent surtout de cas cliniques et sont donc de faible qualité. Une discussion franche avec le médecin sur les substances consommées est essentielle ici et n’implique aucun jugement moral. Les vomissements cycliques sans lien avec le cannabis constituent un diagnostic distinct nécessitant un bilan neurologique et gastro-entérologique.

Rappelons que, dans de nombreux cas de nausées chroniques, aucune cause unique n’est trouvée même après un bilan complet. Ce n’est pas un échec : un diagnostic fonctionnel, lorsque les critères de Rome IV sont remplis, ouvre la voie à un traitement symptomatique et comportemental. Il est aussi utile de savoir que le résultat d’un examen de vidange gastrique ne prédit pas précisément la sévérité des symptômes (comme l’a montré l’étude du registre).

En attendant, il ne faut ni suivre de longs régimes d’éviction stricts ni prendre des antiémétiques sans ordonnance « par précaution ». À court terme, des repas plus petits, plus fréquents et pauvres en graisses, l’évitement des odeurs qui aggravent les nausées et une bonne hydratation peuvent aider — un soutien plutôt qu’un traitement. Les personnes diabétiques doivent particulièrement veiller à un bon équilibre glycémique.

Tout aussi faux est de croire que des nausées chroniques indiquent toujours une maladie de l’estomac. Comme le montrent les catégories ci-dessus, les médicaments, les hormones, le système nerveux et l’anxiété entrent en jeu — c’est pourquoi traiter « l’estomac » sans bilan échoue si souvent.

Les nausées chroniques méritent un bilan ordonné et non un traitement à l’aveugle. Les étapes les plus rentables viennent en premier : revue des médicaments et compléments, test de grossesse chez les femmes et examens sanguins de base. Ce n’est qu’ensuite qu’il vaut la peine de recourir à l’endoscopie et à l’évaluation de la vidange gastrique. Il faut aussi savoir que, même après un bilan complet, certaines personnes reçoivent un diagnostic fonctionnel — et que ce diagnostic a, lui aussi, ses traitements, quoique limités.