Saignements entre les règles (spotting) : causes et quand faire des examens

Dans le langage courant, le spotting est une petite quantité de sang qui ne nécessite ni serviette ni tampon, seulement un protège-slip, ou qui laisse une trace sur les sous-vêtements. Un saignement est une quantité plus importante qui demande une protection hygiénique. Dans la littérature médicale, ce qui compte toutefois moins que la quantité, c'est le moment : un saignement en dehors de la fenêtre attendue des règles est dit saignement intermenstruel, et un saignement sous contraception en dehors de la pause prévue est décrit comme saignement ou spotting non programmé.

La fédération internationale FIGO a élaboré deux systèmes complémentaires pour les saignements utérins anormaux pendant les années de procréation : un système de terminologie des symptômes et un système de classification des causes, connu sous l'acronyme PALM-COEIN. La première partie (polype, adénomyose, léiomyome, malignité et hyperplasie) décrit les causes structurelles, la seconde (coagulopathie, dysfonction ovulatoire, endométriale, iatrogène, non encore classée) les causes non structurelles. En pratique, la même plainte, le spotting, peut avoir des origines très différentes ; le bilan doit donc être ordonné et ne pas reposer sur un seul examen.

Cette étude est précieuse car elle repose sur la population générale et non sur des femmes qui arrivent dans des consultations hospitalières, où la proportion de causes organiques est toujours plus élevée. Elle montre que le spotting est répandu et souvent transitoire. Elle a toutefois des limites : elle ne concerne que des femmes proches de la ménopause (40-54 ans), repose sur l'auto-déclaration par questionnaire et a duré deux ans, de sorte que des cancers rares, diagnostiqués tardivement, ont pu passer inaperçus. On ne peut donc pas en conclure que le spotting peut toujours être ignoré ; on en retient que le spotting seul n'est pas la preuve d'une maladie et que l'âge, les facteurs de risque, la récidive et les symptômes associés doivent guider la suite.

La cause la plus inoffensive d'un spotting en milieu de cycle est l'ovulation. Avant la libération de l'ovule, le taux d'estradiol monte et atteint un pic, puis diminue autour de l'ovulation avant que la progestérone ne commence à augmenter. La muqueuse utérine (endomètre), sensible à ces variations, peut alors perdre brièvement son soutien hormonal et donner un petit saignement de courte durée. Ce spotting est en général pâle, rosé ou brunâtre, dure un à deux jours et survient à peu près au même jour du cycle que l'ovulation. Il peut s'accompagner d'une glaire de type blanc d'œuf cru et d'une douleur d'ovulation unilatérale, dont nous parlons à part dans l'article sur la douleur d'ovulation.

Ce mécanisme correspond bien à la physiologie du cycle, mais l'explication hormonale est mécanistique et repose surtout sur des connaissances de manuel, et non sur de grandes études qui auraient mesuré simultanément le spotting ovulatoire et les taux hormonaux. Il vaut donc mieux traiter le spotting ovulatoire comme un diagnostic d'exclusion et non comme l'explication par défaut de tout spotting de milieu de cycle. Si le saignement est abondant, dure plus de deux à trois jours, s'accompagne de douleur ou revient à différents jours du cycle, il est peu probable que l'ovulation seule soit en cause.

Chez les femmes sous contraception hormonale, le spotting est l'un des effets indésirables les plus courants, surtout les premiers mois. Il survient avec les pilules (en particulier faiblement dosées en œstrogène, microprogestatives et en cas d'oublis), l'implant, l'injection d'acétate de médroxyprogestérone, le patch et l'anneau, ainsi que les stérilets au lévonorgestrel. Le mécanisme : l'action constante du progestatif modifie la structure de l'endomètre, qui devient mince, fragile et riche en vaisseaux délicats qui saignent facilement et de façon imprévisible.

Une revue de 2025 sur la prise en charge des saignements non programmés sous contraception hormonale note qu'ils sont une cause fréquente d'arrêt de la méthode et qu'un bon conseil avant le début améliore la satisfaction. En cas de saignements persistants, on utilise le plus souvent des anti-inflammatoires non stéroïdiens et des œstrogènes (seuls ou associés à un progestatif dans les pilules), et de petites études suggèrent un effet possible de la doxycycline, de la mifépristone, de l'acide tranexamique et d'autres substances. Les auteurs soulignent toutefois explicitement que les preuves sont limitées. Un changement de méthode ou de dose doit donc être discuté avec un médecin et non fait seule.

Au-delà de l'ovulation et de la contraception, la liste des causes est longue ; le médecin commence donc par des questions sur l'âge, la régularité des cycles, les médicaments, l'activité sexuelle et le dernier dépistage du col. La liste ci-dessous ordonne les mécanismes les plus courants ; l'ordre ne reflète pas leur fréquence chez une personne donnée.

Les troubles de la coagulation (par exemple la maladie de Willebrand) sont plus souvent associés à des règles abondantes mais peuvent aussi se manifester par un saignement irrégulier. Les maladies thyroïdiennes, hypothyroïdie comme hyperthyroïdie, perturbent le cycle ovulatoire et peuvent provoquer du spotting ; c'est pourquoi le dosage de la TSH fait partie des examens de base devant des saignements irréguliers. En périménopause, le spotting est fréquent, mais c'est précisément à cet âge que le bilan doit être plus attentif, car le risque de modifications de l'endomètre augmente.

Réponse courte : rarement, mais cela dépend de l'âge et du fait que la femme ait encore ses règles ou non. Chez les femmes plus jeunes, le cancer de l'endomètre ou du col est rare parmi les causes de ce symptôme, et les causes hormonales, la grossesse et les infections dominent. À partir d'environ 45 ans et en présence de certains facteurs de risque (obésité, anovulation prolongée, prise de tamoxifène, diabète, hypertension), l'évaluation de l'endomètre prend de l'importance. Les recommandations diffèrent sur les seuils d'âge précis et les indications de prélèvement ; la décision revient donc toujours au médecin après l'interrogatoire et l'échographie.

Ces données illustrent bien pourquoi un symptôme seul ne suffit pas au diagnostic tout en méritant l'attention. Un odds ratio de 4,7 pour le saignement intermenstruel signifie que, chez les femmes avec un cancer du col, ce symptôme était plusieurs fois plus fréquent que chez les témoins ; mais comme le cancer du col est rare, le risque absolu pour une femme isolée avec un spotting reste faible. C'est pourquoi comptent la récidive du symptôme, le dépistage et l'examen du col au spéculum.

Le contraste entre les deux groupes est ici essentiel. Avant la ménopause, le spotting est fréquent, disparaît souvent de lui-même et le risque de cancer dans la population est faible. Après la ménopause, le saignement est beaucoup plus rare, mais il accompagne environ 91 % des cancers de l'endomètre, et chez environ 9 femmes sur 100 avec un tel saignement on trouve un cancer qu'on ne peut écarter sans examen. C'est pourquoi tout saignement après la ménopause (c'est-à-dire au moins 12 mois après les dernières règles), même unique et minime, nécessite une consultation gynécologique et en général une évaluation de l'endomètre par échographie endovaginale et, si besoin, un prélèvement. La plupart des causes sont bénignes, comme l'atrophie de la muqueuse, un polype ou une hyperplasie sans atypie, mais seul le bilan l'établit.

La démarche standard suit un principe : d'abord ce qui est fréquent et rapide à écarter, puis l'imagerie, et les gestes invasifs en dernier. Chaque centre peut appliquer un ordre légèrement différent, mais la logique générale est similaire dans la plupart des recommandations sur les saignements utérins anormaux.

Il faut souligner que l'échographie est l'examen de première intention mais ne remplace pas un prélèvement lorsque le soupçon est justifié. Chez les jeunes femmes dont l'interrogatoire, l'examen et l'échographie n'orientent pas vers une cause structurelle et dont le symptôme correspond à l'ovulation ou à un effet de la contraception, la surveillance et un calendrier des saignements suffisent en général.

Un tel calendrier est un outil précieux : il aide à distinguer le spotting ovulatoire du spotting prémenstruel, à repérer un lien avec la prise de la pilule et à éviter des examens inutiles. Il ne remplace pas l'avis médical si les symptômes se répètent.

Le spotting entre les règles a deux visages : pendant les années de procréation, c'est en général un signal du cycle ou de la contraception, tandis qu'après la ménopause c'est l'un des rares symptômes qu'il faut vraiment expliquer. Nous recommandons de traiter un premier épisode avec calme mais avec le réflexe de vérifier une grossesse, et tout symptôme récurrent avec un calendrier et une consultation gynécologique. Les grandes études montrent bien qu'une évaluation fiable du risque demande l'âge, le profil du symptôme et un examen, pas seulement le mot 'spotting'.