DFGe et âge : de combien baisse-t-il après 40 ans et quand est-ce un problème ?

Chaque rein contient de quelques centaines de milliers à plus d'un million de néphrons, les unités de filtration. Il ne s'en ajoute pas après la naissance, et avec l'âge certains deviennent scléreux et s'atrophient. L'ampleur de cette perte chez les personnes en bonne santé est connue grâce aux études de donneurs de rein, qui subissent avant le don un scanner et une biopsie.

Conclusion : les modifications structurelles du rein s'accumulent avec l'âge même chez des personnes jugées en bonne santé, et débutent tôt : la proportion de néphrosclérose augmente déjà entre 30 et 50 ans. Les néphrons restants compensent en partie la perte par hypertrophie, ce qui explique que le DFG baisse plus lentement que ne le laisserait penser le seul nombre de glomérules.

Le rythme de la baisse dépend de la population, de la méthode de mesure (DFG mesuré ou DFGe) et de la définition de la bonne santé. Trois études d'époques et de pays différents montrent l'étendue.

Cela montre deux choses importantes. D'abord, la dispersion est grande : d'une fraction à environ un millilitre par minute par an selon la population. Ensuite, la moyenne cache des sous-populations : les personnes hypertendues ou avec protéinurie perdent de la filtration nettement plus vite. Les 'normes d'âge' isolées doivent donc être considérées comme indicatives et non comme une frontière entre santé et maladie. Notez aussi que ces études reposent sur des méthodes de mesure et des équations différentes de celles utilisées aujourd'hui.

Les équations actuelles de DFGe (CKD-EPI 2021) utilisent la créatinine, l'âge et le sexe. Cela signifie qu'à concentration de créatinine égale, une personne âgée a un DFGe calculé plus bas qu'une personne plus jeune : la formule 'suppose' la baisse de filtration liée à l'âge. C'est sensé statistiquement, mais cela a des conséquences cachées : chez quelqu'un dont la créatinine augmente très lentement ou pas du tout, le DFGe baissera quand même lentement, simplement parce que l'âge change dans l'équation.

D'autre part, la masse musculaire diminue aussi avec l'âge, ce qui réduit la production de créatinine. Une créatinine stable, voire plus basse, chez une personne âgée ne signifie donc pas forcément que les reins fonctionnent bien : une équation basée sur la seule créatinine peut surestimer la filtration en cas de sarcopénie. Dans ces situations, la cystatine C ou l'équation combinée DFGe créat-cys peut aider, comme nous le décrivons dans un article distinct. En pratique, il faut regarder non pas un chiffre isolé mais la tendance sur des examens successifs, réalisés par la même méthode dans le même laboratoire.

Il est aussi important que le DFG mesuré (par exemple la clairance de l'iohexol) soit la référence et le DFGe seulement son estimation. Dans une étude de personnes très âgées, la formule de Cockcroft-Gault sous-estimait la clairance (en moyenne 46,2 contre 67,7 ml/min/1,73 m² mesurés), ce qui montre que le choix de la formule chez les personnes âgées a des conséquences réelles. Les formules ne sont pas interchangeables ; les comparaisons avec des résultats d'autres années peuvent donc induire en erreur si la méthode a changé.

La maladie rénale chronique est actuellement diagnostiquée lorsque le DFGe reste inférieur à 60 ml/min/1,73 m² pendant au moins trois mois ou lorsqu'il existe d'autres signes d'atteinte rénale (par exemple une albuminurie), quel que soit l'âge. Certains néphrologues estiment que c'est une erreur.

Pour le lecteur, une conclusion pratique simple en découle : un 'DFGe de 55' chez une personne de 78 ans sans protéinurie, avec une tension bien contrôlée et une tendance stable n'équivaut pas à un 'rein menacé', mais n'est pas non plus un résultat à ignorer. L'évaluation doit inclure le RAC, la tension, la glycémie, les médicaments et la tendance dans le temps. Le débat porte sur l'étiquette (faut-il parler de MRC), pas sur la nécessité de prendre soin de ses reins.

Notez que les recommandations KDIGO 2024 sur l'évaluation et la prise en charge de la maladie rénale chronique restent fondées sur des seuils fixes et sur l'évaluation combinée du DFGe et de l'albuminurie. De grandes méta-analyses montrent que le risque de décès augmente avec un DFGe inférieur à 60 et avec un RAC à partir d'environ 10 mg/g, indépendamment l'un de l'autre. Même si une partie de la baisse est 'liée à l'âge', elle mérite une surveillance, car le même résultat à l'échelle de la population est associé à un risque statistiquement plus élevé.

Il faut dire honnêtement qu'aucune intervention n'a été démontrée capable d'arrêter le vieillissement du rein chez les personnes en bonne santé. Nous disposons en revanche de bonnes preuves sur les facteurs qui accélèrent la baisse et de preuves plus modestes sur ce qui la ralentit.

La même prudence s'impose pour les protéines : chez les personnes en bonne santé, rien ne prouve qu'un apport élevé en protéines nuise à court terme, et les données à long terme sont limitées ; nous le détaillons dans notre article sur les protéines et les reins. La conviction trop forte qu'un simple régime ralentira la baisse du DFG n'a pour l'instant pas de support dans des données solides.

Si, dans la quarantaine, votre DFGe est de quelques points plus bas qu'il y a dix ans, il n'y a pas de raison de paniquer : cela entre dans le rythme typique du vieillissement. Veillez toutefois à trois choses : mesurez votre tension et vérifiez le RAC une fois par an (surtout en cas de diabète, d'hypertension ou d'obésité), comparez le DFGe dans le temps avec la même équation et le même laboratoire, et signalez à votre médecin les changements brusques. Ce sont eux, et non un chiffre isolé sur un compte rendu, qui disent si vos reins vieillissent à un rythme normal.