Albuminurie et rapport albumine/créatinine (RAC) : un marqueur précoce d'atteinte rénale

Le filtre glomérulaire du rein comporte trois couches : l'endothélium des capillaires, recouvert d'un glycocalyx, la membrane basale et des cellules appelées podocytes, qui forment des diaphragmes de fente. Cette barrière laisse passer l'eau et les petites molécules et retient la plupart des protéines plasmatiques. L'albumine est petite mais chargée négativement ; elle est donc en outre repoussée par les charges de la barrière de filtration. Un glomérule sain n'en laisse passer que des traces, dont une grande partie est ensuite recaptée dans les tubules proximaux.

Lorsque la barrière est endommagée (par exemple par une pression chroniquement élevée dans le glomérule, l'excès de glucose et les produits de glycation dans le diabète, une inflammation ou des complexes immuns anormaux), l'albumine fuit en quantités supérieures à ce que les tubules peuvent réabsorber. L'albuminurie n'est donc pas seulement un marqueur rénal mais aussi endothélial : elle reflète l'étanchéité générale des vaisseaux, ce qui explique son lien avec les maladies cardiaques et vasculaires.

Pourquoi divise-t-on par la créatinine dans le RAC ? Parce que la concentration d'albumine dans un échantillon unique dépend de la dilution de l'urine. Après avoir bu beaucoup d'eau, l'urine est claire et toutes les concentrations sont basses ; après une déshydratation, c'est l'inverse. La créatinine est éliminée dans l'urine à un rythme à peu près constant sur 24 heures ; le rapport albumine/créatinine corrige donc la dilution et remplace le recueil des urines de 24 heures, fastidieux et source d'erreurs. Cette approche a toutefois une limite : l'excrétion de créatinine dépend de la masse musculaire, de l'âge et du sexe, comme nous le verrons plus loin.

La répartition en catégories est conventionnelle et utile en pratique, mais le risque ne change pas brutalement à 30 mg/g. C'est ce qu'a montré une méta-analyse du CKD Prognosis Consortium portant sur plus de 100 000 personnes de la population générale.

Autrement dit, un RAC de 15 mg/g est 'normal' mais est statistiquement associé à un risque un peu plus élevé qu'un RAC de 5 mg/g, et un RAC de 300 mg/g à un risque nettement plus élevé. Un résultat dans la zone A1 ne dispense donc pas de surveiller sa tension et sa glycémie, et un résultat A2 n'est pas un verdict, mais un signal pour agir.

Les bandelettes de l'examen d'urine de routine ne détectent les protéines que lorsque leur concentration est déjà assez élevée, et elles réagissent surtout à l'albumine. Elles peuvent donc passer à côté de la catégorie A2, précisément le stade précoce où l'intervention a le plus de sens. Le RAC est bien plus sensible. Une autre option est le rapport protéines/créatinine (RPC/UPCR), qui englobe toutes les protéines et pas seulement l'albumine. Est-il meilleur ?

En pratique, le RAC est donc l'examen de première intention recommandé chez les personnes à risque, et le rapport protéines/créatinine sert parfois de complément en cas de suspicion de maladie glomérulaire ou de protéines autres que l'albumine (par exemple des chaînes légères dans le myélome). Ce sont des décisions pour le médecin, non pour une interprétation personnelle.

Le prélèvement recommandé est généralement l'urine du matin, à mi-jet (la première miction après le réveil), car elle est la plus reproductible et la moins dépendante de l'activité de la journée. Si ce n'est pas possible, un échantillon aléatoire est accepté, mais la variabilité augmente. Un rapport d'experts du groupe NKDEP-IFCC note que la préparation du patient et l'heure du recueil ne sont pas standardisées et que les méthodes de dosage de l'albumine et de la créatinine urinaires diffèrent d'un laboratoire à l'autre ; les contrôles se font donc de préférence dans le même laboratoire.

Beaucoup de personnes obtiennent un RAC 'limite' après une semaine d'entraînement ordinaire et s'inquiètent inutilement. L'albuminurie peut être transitoire. L'effort physique est la cause la mieux documentée. Une revue de Poortmans et Vanderstraeten indique que la protéinurie post-effort est liée à l'intensité de l'exercice plutôt qu'à sa durée, qu'elle est un état transitoire dont la demi-vie de décroissance est d'environ une heure, et qu'elle résulte d'une perméabilité glomérulaire accrue et d'une inhibition partielle de la réabsorption tubulaire. Le phénomène dépend aussi de l'âge.

La règle essentielle est qu'un résultat isolé ne pose pas de diagnostic. Selon les recommandations KDIGO 2024, une albuminurie persistante est diagnostiquée lorsqu'elle se maintient lors d'examens répétés, le plus souvent dans au moins deux échantillons sur trois sur quelques mois.

Le RAC n'est aujourd'hui pas dosé systématiquement chez tout le monde, bien que de nombreux spécialistes plaident pour une utilisation plus large. Les recommandations le destinent surtout aux personnes à risque : diabète, hypertension, maladie cardiovasculaire, obésité, antécédents familiaux de maladie rénale ou épisode antérieur d'insuffisance rénale aiguë. La fréquence est fixée par le médecin selon la catégorie de risque ; avec un résultat normal chez une personne diabétique, en général chaque année.

La première étape consiste à confirmer le résultat et à déterminer s'il existe un facteur transitoire. Si l'albuminurie persiste, le médecin demande en général un DFGe, un examen d'urine avec sédiment, la glycémie et l'HbA1c, une mesure de la tension et une évaluation du risque cardiovasculaire, parfois une échographie rénale. Le traitement dépend de la cause : équilibrage de la tension et de la glycémie et, chez certaines personnes, médicaments protégeant reins et cœur (par exemple inhibiteurs de l'ECA ou sartans, inhibiteurs du SGLT2) ; leur utilisation relève du médecin, non du patient.

Limites : les preuves présentées dans cet article proviennent d'études observationnelles sur de grandes cohortes ; elles indiquent une association et ne prouvent pas que la seule baisse de l'albuminurie améliore le pronostic d'une personne donnée. Les limites A1–A3 sont conventionnelles, et le RAC dépend de la masse musculaire, de l'âge, du sexe et de la méthode de dosage. Il n'existe pas de niveau 'idéal' unique pour tous : l'interprétation dépend du DFGe, de la tension, de la glycémie et des maladies associées ; discutez donc du résultat avec un médecin plutôt que de vous fier uniquement à un tableau trouvé sur internet.

S'il fallait désigner un examen sous-estimé pour les personnes diabétiques, hypertendues ou obèses, ce serait le RAC. Il coûte peu, n'est pas invasif et fournit sur les reins et les vaisseaux une information que ni la créatinine ni le DFGe ne remplacent. N'oubliez pas pourtant sa variabilité : recueillez l'urine du matin, ne vous entraînez pas jusqu'à l'épuisement la veille, ne faites pas l'examen pendant une infection et répétez les valeurs élevées avant de tirer des conclusions.